Fibrillazione atriale più scompenso: ulteriori conferme del valore di ablate and pace

Una revisione sistematica pubblicata sul JACC prende in esame il valore aggiunto dell’ablazione del nodo atrio-ventricolare nei pazienti scompensati con fibrillazione atriale trattati con terapia di risincronizzazione cardiaca.

Lo scompenso cardiaco e fibrillazione atriale sono due disturbi clinici comuni che si alimentano a vicenda. La presenza di fibrillazione atriale nel paziente scompensato può peggiorare il quadro clinico dell’insufficienza cardiaca con un rischio maggiore di mortalità. Diversi studi clinici randomizzati mostrano come la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) in pazienti con scompenso cardiaco moderato-severo aumenti la sopravvivenza, migliori la qualità della vita e riduca il ricorso ai ricoveri ospedalieri. Di contro, sono scarse le evidenze ad oggi disponibili sul ruolo a lungo termine della CRT nei pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, perché la maggior parte dei pazienti arruolati nei trial sulla CRT erano in ritmo sinusale.

Nonostante le limitate evidenze ad oggi disponibili si sta prendendo sempre più in considerazione l’impianto di CRT quale complemento terapeutico nei pazienti scompensanti con fibrillazione atriale. Secondo una recente survey su 140 centri europei il 23% dei pazienti sottoposti a CRT è affetto da scompenso e fibrillazione atriale permanente. Si pone tuttavia il problema che non tutti i pazienti con fibrillazione atriale rispondono bene alla CRT come i pazienti in ritmo sinusale. Il ritmo irregolare, tipico del paziente fibrillante, interferisce in maniera importante con la stimolazione biventricolare e può causare una cattura ventricolare non soddisfacente. Per ovviare questo ostacolo, si può intervenire con l’ablazione del nodo atrio-ventricolare (AV) che permette di eliminare gli effetti del ritmo spontaneo.

Un ampio studio osservazionale ha dimostrato che nei pazienti in fibrillazione atriale, rispetto alla sola CRT, l’ablazione del nodo AV in aggiunta alla CRT migliora significativamente a lungo-termine la capacità funzionale, la frazione di eiezione del ventricolo sinistro e ne induce il rimodellamento inverso. Le linee guida sull’argomento, sia quelle europee della European Society of Cardiology sia quelle statunitensi dell’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society, raccomandano la CRT nei pazienti con fibrillazione atriale con LVEF < 35% e dissincronia ventricolare. Entrambe considerano la necessità di combinare all’impianto del dispositivo per la CRT l’ablazione del nodo AV al fine di garantire una completa cattura ventricolare.

Per valutare il valore aggiunto dell’ablazione del nodo AV, i colleghi australiani delle università di Adelaide hanno condotto una revisione sistematica della letteratura scientifica degli studi clinici riguardanti gli outcome dopo procedura ablativa del nodo AV, in pazienti con fibrillazione atriale permanente, sottoposti a impianto per CRT per scompenso sintomatico e dissincronia ventricolare sinistra.

Lo studio
La revisione – pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology – ha preso in esame gli studi pubblicati dal 2010 sull’ablazione nodale AV e sulla CRT in pazienti selezionati con scompenso sintomatico e dissincronia ventricolare sinistra. In tutto sono stati selezionati sei studi di coorte (due studi osservazionali prospettici di coorte e quattro studi retrospettivi) e sono stati revisionati i dati di 768 pazienti CRT-FA, 339 dei quali trattati con ablazione del nodo AV e 429 con sola terapia farmacologica per il controllo della frequenza ventricolare. I criteri di inclusione nei sei studi erano pressoché simili: pazienti con LVEF < 35%, dissincronia ventricolare (durata QRS > 120 ms), e avanzata classe NYHA. Diversi invece i metodi di selezione dei pazienti con ablazione del nodo AV: in quattro studi erano stati sottoposti all’ablazione i pazienti che non rispondevano adeguatamente alla terapia farmacologica, e negli altri due studi selezionati i pazienti che dopo impianto del device per CRT avevano una ridotta percentuale di stimolazione biventricolare (BiVpacing < 85%). I dati sono quindi stati analizzati per avere una misura degli effetti dell’ablazione sulla cattura biventricolare, sulla mortalità, sulla frazione d’eiezione del ventricolo sinistro e sullo stato di compenso (classe funzionale NYHA).

I risultati più importanti della revisione – sottolineano gli autori – riguardano gli outcome di mortalità. È stato riscontrato che l’ablazione del nodo AV in pazienti CRT-FA era associata a una riduzione significativa della mortalità per tutte le cause (risk ratio: 0,42 – intervallo di confidenza al 95%, da 0,26 a 0,68) e della mortalità cardiovascolare (risk ratio: 0,44 – intervallo di confidenza al 95%, da 0,24 a 0,81). Inoltre, è stato calcolato un miglioramento significativo nella classe NYHA [risk ratio: -0,52 (intervallo di confidenza al 95%, da -0,87 a -0,17). È interessante infine notare che ai miglioramenti negli outcome mortalità e classe funzionale non sono corrisposti dei miglioramenti significativi della frazione di eiezione.

Conclusioni
La revisione sistematica suggerisce un ruolo importante dell’ablazione della giunzione atrio-ventricolare combinata al pacing biventricolare nei pazienti con importante riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra e scompenso cardiaco avanzato. I benefici sono misurabili in termini di riduzione, rispetto al solo impianto di CRT, del rischio di morte per tutte le cause, di morte cardiovascolare o di scompenso cardiaco (miglioramento della classe funzionale NYHA). Gli autori concludono che sono necessari studi controllati randomizzati per poter confermare l’efficacia e la sicurezza dell’ablazione del nodo AV in questa specifica popolazione di pazienti con pacemaker biventricolare.

Bibliografia
Ganesan AN, Brooks AG, Roberts-Thomson KC, et al. Role of AV Nodal Ablation in Cardiac Resynchronization in Patients With Coexistent Atrial Fibrillation and Heart FailureA Systematic Review. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 719-26. doi:10.1016/j.jacc.2011.10.891