Fibrillazione atriale subclinica e ictus nell’anziano

Sono pochi i pazienti che hanno episodi silenti di fibrillazione atriale nel mese precedente l’evento ischemico. La rivista Circulation esamina la relazione che potrebbe intercorrere tra fibrillazione atriale subclinica e ictus o embolia sistemica sulla base dei dati di ASSERT.

Episodi ricorrenti di fibrillazione atriale sembrano giocare un ruolo importante nella genesi dell’ictus criptogenetico. Con l’ampio studio internazionale ASSERT, che aveva arruolato più di 2500 pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore e con pregressa diagnosi di episodi di fibrillazione atriale, si era visto che episodi silenti di fibrillazione atriale si associavano a un rischio di ictus maggiore di circa 2,5 volte. Tuttavia, ad oggi, non è ancora chiaro se la fibrillazione atriale subclinica si associ a eventi tromboembolici senza nessuna relazione di causalità oppure se la fibrillazione atriale subclinica sia la causa diretta dell’ictus.

Delle nuove evidenze a tal riguardo arrivano da uno studio, pubblicato in anteprima online su Circulation, che a partire dei dati dello studio ASSERT ha esaminato la relazione temporale tra episodi di fibrillazione atriale subclinica rilevati dal dispositivo impiantato e gli outcome clinici di ictus ischemico ed embolia sistemica.

Lo studio
Tutti i 2580 pazienti arruolati nello studio ASSERT avevano 65 anni o più, erano ipertesi e portatori di pacemaker bicamerale o defibrillatore cardioverter impiantabile. Al momento dell’arruolamento nessuno di loro aveva una storia di fibrillazione atriale.  La nuova analisi presentata su Circulation ha preso in considerazione i dati clinici dei 59 pazienti di ASSERT che avevano avuto un episodio di ictus o embolia sistemica  dopo 3 mesi dall’arruolamento. Di questi pazienti 26 (51%) avevano avuto un episodio subliclinico di fibrillazione atriale maggiore (superiore a 190 battiti al minuto per più di 6 minuti) rilevato dal dispositivo cardiaco.

È risultato che in 8 pazienti (16%) l’episodio aritmico era posteriore all’ictus ischemico o embolia – a un intervallo mediano di 110 giorni (nonostante il monitoraggio ininterrotto per un intervallo mediano di 288 antecedenti l’evento). Nei rimanenti 18 pazienti (35%) l’episodio aritmico aveva preceduto quello ischemico o embolico; ma solo in 4 pazienti la fibrillazione subclinica era stata registrata entro i 30 giorni antecedenti e in 1 solo paziente al momento dell’ictus. In 14 pazienti la fibrillazione subclinica era incorsa prima dei 30 giorni antecedenti l’evento ischemico o l’embolia, a un intervallo mediano di 339 giorni.

Conclusioni
Da questa nuova analisi dello studio ASSERT emerge che la fibrillazione atriale subclinica si associa a un aumentato rischio di ictus ed embolia, ma sono pochi i casi in cui la fibrillazione atriale si sviluppa nei giorni antecedenti l’ictus. Solo il 15% di pazienti con eventi embolici associati a fibrillazione asintomatica hanno registrato un episodio subclinico di fibrillazione atriale > 6 minuti nell’arco di 30 giorni che hanno preceduto l’ictus o l’embolia sistemica.

Gli autori dello studio concludono che questi e altri risultati emersi dalla loro analisi mettono in discussione la relazione tra episodi silenti di fibrillazione atriale e ictus. Di fatto la fibrillazione subclinica potrebbe essere semplicemente un marcatore di rischio per l’ictus. Se, invece, la relazione dovesse essere di tipo causale, andrebbe spiegata con un meccanismo indiretto più complesso di quanto finora supposto.

Bibliografia
Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, et al. Temporal Relationship between Subclinical Atrial Fibrillation and Embolic Events. CIRCULATIONAHA.113.007825 Published online before print March 14, 2014