Follow-up dopo impianto ICD: prima è, meglio è!

I pazienti che non ricevono un follow-up nelle 12 settimane successive all’impianto di ICD hanno un maggior rischio di mortalità. Sul Canadian Journal of Cardiology i risultati di uno studio canadese fanno riflettere sull’importanza della tempestività delle visite specialistiche di controllo.

Programmare una prima visita di controllo ambulatoriale entro tre mesi dall’impianto del defibrillatore cardioverter (ICD) e consigliare il paziente di farsi seguire dallo specialista nel Centro specializzato nell’impanto di ICD. È questo in sintesi il messaggio dello studio condotto nella provincia canadese dell’Ontario che ha voluto valutare l’importanza in termini di sopravvivenza del fattore tempo nell’eseguire le visite ambulatoriali di controllo dei pazienti con impianto di ICD.

Le linee guide raccomandano di eseguire una prima di visita di controllo nelle 2-12 settimane post impianto e una seconda visita di controllo a 6 mesi prima di schedulare due controlli annui o, in caso di necessità, ad una frequenza maggiore. Anche l’Heart Rhythm Society e l’European Heart Rhythm Association sono dello stesso avviso: in un documento di consenso suggeriscono di effettuare una prima di visita di controllo nelle 2-12 settimane post impianto e sottolineano inoltre l’importanza del contatto face-to-face con il medico.

Sono raccomandazioni che potrebbero avere un loro peso nel migliorare la sopravvivenza dei pazienti impiantati: si stima infatti un tasso di mortalità post impianto basato sulla popolazione del 7% dei pazienti per anno. Uno studio statunitense aveva evidenziato che un follow-up a breve termine si associava a un leggero calo della mortalità ma in un più alto tasso di riospedalizzazioni. “Abbiamo voluto osservare questo problema nel nostro contesto canadese”, spiega Douglas Lee dell’Università di Toronto, senior investigator dello studio pubblicato dal Canadian Journal of Cardiology.

Lo studio
Per confrontare gli outcome di pazienti che ricevono un follow-up a breve termine e di quelli con un follow-up ritardato dopo le 12 settimane, Lee e colleghi hanno raccolto i dati clinici di 8096 pazienti che tra il 2007 e il 2011 avevano ricevuto un ICD de novo o una sostituzione del device nei centri di Aritmologia dell’Ontario. La maggior parte dei pazienti aveva avuto indicazione all’impianto in prevenzione primaria (n = 4309, 53,2%) e l’eziologia sottostante più prevalente era la cardiomiopatia ischemica (n = 5306, 65,5%).

Tra i pazienti presi in esame, 1154 (pari al 14%) avevano fatto una visita ambulatoriale di controllo dopo le 12 settimane dall’impianto (delayed follow-up) e i rimanenti 6951 entro le 12 settimane come raccomandato dalle linee-guida (early follow-up). Durante il periodo dello studio, riportano gli autori, si sono registrati complessivamente 66 decessi nel gruppo “delayed follow-up” (5,8%) e 202 nel gruppo “early follow-up” (2,9%). Dall’analisi statistica è emerso che i pazienti che avevano ricevuto una visita a breve distanza di tempo avevano un rischio di mortalità per tutte le cause più basso con un hazard ratio (HR) di 0,69 (95% CI, 0,50-0,95; P = 0,023) aggiustato per fattori clinici, visite di cura primaria dopo le dimissioni e distanza dal centro del follow-up. Per questi pazienti anche il rischio di mortalità fuori dall’ospedale è risultato più basso con un HR aggiustato dello 0,52 (95% CI, 0,36-0,76; P = 0,001), mentre non è stato riscontrato un cambiamento significativo nelle rischio di ospedalizzazioni cardiovascolari. Circoscrivendo l’analisi statistica del rischio di mortalità associato all’early follow-up, è stato calcolato che i pazienti con ICD in prevenzione secondaria avevano una riduzione statisticamente significativa del 61% di mortalità per tutte le cause con HR dello 0,39 (95% CI, 0,21-0,70; P = 0,002). Si è inoltre osservato una riduzione della mortalità, ma non statisticamente significativa, nei pazienti in prevenzione primaria o che erano stati sottoposti a una sostituzione del dispositivo.

Lee e colleghi riportano che il miglioramento della sopravvivenza associato all’early follow-up decadeva quando i controlli erano stati eseguiti dai medici delle cure primarie che si associavano a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause con un HR dell’1,48 (95% CI, 0,97-2,25; p = 0,072).

Spiegano di non aver riscontrato, diversamente dallo studio statunitense, un incremento del tasso di ospedalizzazioni tra i pazienti che avevano goduto di un follow-up a breve termine. Un altro risultato emerso nel setting canadese è una più alta probabilità di ricevere un follow-up ritardato per i pazienti che abitavano più distanti dal centro di riferimento e per i pazienti che avevano ricevuto un ICD in prevenzione secondaria o una sostituzione del dispositivo e con ischemia del miocardio o insufficienza renale.

Conclusioni
Nell’insieme i risultati dello studio canadese confermano i benefici di seguire con visite ambulatoriali i pazienti nel periodo immediatamente successivo l’impianto di ICD. Benefici che si misurano in una riduzione del rischio di mortalità per tutte le cause e di mortalità fuori dall’ospedale.

“Abbiamo riscontrato che i benefici dei controlli ambulatoriali nel primo periodo successivo all’impianto sembrano essere specifici alla figura dello specialista in Cardiologia”, sottolinea Lee. “Quando il primo follow-up viene preso in carico dal medico di medicina generale non si riscontrano i medesimi benefici in termini di mortalità.”

In sintesi, a fare la differenza sono le competenze degli specialisti in cardiologia ed elettrofisiologia e il riconoscimento precoce di segnali di allarme grazie un follow-up a breve termine post impianto ICD come raccomandano le linee-guida.

Bibliografia
Laksman ZWM, Krahn AD, Dorian P, et al. Greater Mortality Risk Among Patients With Delayed Follow-up After Implantable Cardioverter Defibrillator Procedures. Canadian Journal of Cardiology 2014; 30: 598-605.