I benefici della CRT-D nei pazienti con insufficienza renale  

I pazienti con malattia renale cronica moderata o severa che hanno ricevuto una terapia di resincronizzazione con defibrillatore (CRT-D), invece del solo ICD, hanno un rischio più basso di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e mortalità. Sono queste le conclusioni di una valutazione comparativa dell’efficacia nel mondo reale presentata sull’American College of Cardiology da Daniel Friedman del Duke University Hospital e colleghi.

L’ICD è un dispositivo impiantabile che previene nei pazienti a rischio di eventi la morte cardiaca improvvisa attraverso il riconoscimento e il trattamento mediante terapia antitachicardica o defibrillazione elettrica delle aritmie ventricolari pericolose per la vita. La terapia di resincronizzazione (CRT) più defibrillatore lavora in modo simile con la differenza che, mediante stimolazione biventricolare, è in grado di ripristinare un corretto sincronismo nella contrazione interventricolare.

I pazienti con malattia cronica renale di grado moderato o severo sono poco rappresentati negli studi clinici e quindi sono ancora poche le evidenze sull’efficacia della CRT-D rispetto al solo ICD in questa categoria di pazienti. Il confronto dell’effectiveness pubblicata sull’American College of Cardiology prova a chiarire i reali benefici e i rischi della CRT sulla base dei dati statunitensi dell’ICD National Cardiovascular Data Registry.

Lo studio

In tutto sono stati confrontati i dati di 10.946 pazienti eleggibili alla CRT (frazione di eiezione < 35%, QRS > 120 ms, New York Heart Association classe funzionale III/IV) in uno stadio di malattia cronica tra il terzo e il quinto stadio. Di questi pazienti, 9.525 avevano ricevuto il CRT-D e 1.421 solo l’ICD. Nei pazienti che avevano ricevuto la CRT erano più frequenti la presenza di blocco di branca e una durata più lunga del QRS e quindi una ridotta funzione sistolica ventricolare; mentre nei pazienti con impianto dell’ICD era più comune la fibrillazione atriale.

La scelta del dispositivo da impiantare era stata influenzata dalla durata e morfologia del QRS e dall’esperienza dell’operatore, ma non dalla severità della disfunzione renale. Le attuali linee guida raccomandano l’impianto di ICD nei pazienti scompensati con frazione di eiezione persistente < 35% nonostante la terapia farmacologica, con una ragionevole aspettativa di sopravvivenza in buono stato funzionale maggiore di un annno, mentre suggeriscono la CRT-D in questi stessa tipologia di pazienti ma con una durata del QRS prolungata.

Durante il follow up di 3 anni, ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco sono stati osservati nel 29% dei pazienti con CRT-D  e nel 37% dei pazienti con solo ICD (p < 0,001) e il decesso è stato registrato nel 31% dei pazienti con CRT-D a fronte del 40% dei pazienti con solo ICD ( p < 0,001). L’analisi comparativa aggiustata per molti fattori – inclusi l’età, il sesso, il livello di malattia cronica renale e la presenza di flutter o fibrillazione atriale – ha evidenziato una riduzione dal 15 al 20% del rischio sia di ospedalizzazioni sia di decessi per scompenso cardiaco in pazienti di CRT-D. Questa riduzione del rischio è stata riscontrata nelle diverse classi di insufficienza renale. L’incidenza di complicazioni correlate al dispositivo nel medio e lungo termine e in ospedale non variavano da uno stadio all’altro della malattia renale cronica.

Conclusioni

I risultati dell’analisi rafforzano l’associazione osservata tra la resincronizzazione cardiaca con defibrillatore e miglioramento degli outcome di pazienti con malattia renale cronica avanzata. Ma, oltre a ciò, mettono in luce che la terapia di resincronizzazione non è più efficace dell’ICD nel ridurre la progressione della malattia renale.

In sintesi, concludono gli autori, l’analisi dei dati del registro statunitense supportano l’utilizzo della CRT-D indipendentemente dalla funzione renale, in particolare nei pazienti con blocco di branca sinistra, a fronte di una riduzione nel rischio di ricoveri e decessi per scompenso cardiaco. Tuttavia, prima di trarre delle conclusioni servono degli studi randomizzati prospettici.

In un editoriale di accompagnamento John Cleland e Yura Mareev del National Heart and Lung Institute di Londra commentano che la modesta riduzione del rischio di ospedalizzazioni e decessi non è sufficiente per affermare che la popolazione beneficia veramente di questo trattamento. Un forte limite dell’analisi di Friedman e colleghi è sicuramente l’assenza di un gruppo di controllo senza device.

Gli editorialisti puntualizzano inoltre che i costi della CRT-D potrebbero superare i benefici. Tenuto conto che il defibrillatore salva “una o due vite per anno ogni 100 impiantati, il device potrebbe non essere costo-efficacia prima dei 5 anni dall’impianto”. Inoltre andrebbe valutato che ritardare la morte espone il paziente con insufficienza renale a rischi maggiori.

“Nell’arco di tre anni muore il 61% dei pazienti nello stadio terminale della malattia renale con impianti di ICD e il 54% dei pazienti con la terapia di resincronizzazione,” scrivono gli editorialisti. “Impiantare un pacemaker CRT sarebbe giustificabile per migliorare i sintomi nonostante la prognosi sia grave. Tuttavia gli ICD sono inappropriati e inefficaci in molti pazienti con malattia avanzata. […] In queste situazioni invece di impiantare, con un certo rischio e disagio, una tecnologia costosa che potrebbe essere accompagnata da sostanziali morbidità, che potrebbe prolungare la morte invece che la vita, non sarebbe meglio discutere apertamente con i pazienti dei limiti della medicina moderna?”.

Bibliografia

Friedman DJ, Singh JP, Curtis JP, et al. Comparative Effectiveness of CRT-D Versus Defibrillator Alone in HF Patients With Moderate-to-Severe Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2618-29.

Cleland JGF, Mareev Y. CRT for Heart Failure and ESRD: More Trials or More Thought Needed? J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2630-2.