I super-responder alla CRT-D

Quali sono i fattori predittivi di risposta alla CRT in pazienti con scompenso cardiaco? Risponde una sottoanalisi dello studio MADIT-CRT pubblicata di recente sul Journal of the American College of Cardiology.

Diversi trial hanno dimostrato l’efficacia della terapia di resincronizzazione cardiaca associata al defibrillatore impiantabile nei pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, nella pratica clinica fino ad un terzo dei pazienti sottoposti a CRT non ottiene un miglioramento in termini di classe NYHA e/o dei parametri di funzionalità ventricolare. Un problema ancora dibattuto è come selezionare accuratamente i pazienti scompensati da indirizzare alla CRT e quali siano i fattori predittivi di un’ottima risposta alla CRT. A questa domanda risponde un sottostudio (1) di MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) che si riferisce a una particolare categoria di pazienti con bassa frazione d’eiezione (≤30%), durata del QRS ≥130 ms e scompenso cardiaco con sintomatologia moderata (classe NYHA I-II). Obiettivo di questa nuova analisi, pubblicata a luglio sul Journal of the American College of Cardiology, era:

1. individuare i fattori predittivi di un’ottima risposta (super-response) alla terapia di resincronizzazione misurata sulla base della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF),
2. verificare se la super-response a 12 mesi si traduca in un effettivo miglioramento della sopravvivenza libera da eventi nel successivo follow-up.

Lo studio

Lo studio ha preso in esame una sottopopolazione dei pazienti con scompenso cardiaco con sintomatologia moderata (Classe NYHA I-II) arruolati nello studio MADIT-CRT (2), randomizzati per la CRT-D, di cui erano disponibili i dati clinici ed ecocardiografici prima dell’impianto del device e a un follow up di 12 mesi. In tutto sono stati esaminati 752 pazienti. Per valutare il grado di risposta alla terapia di resincronizzazione è stato scelto come parametro la LVEF.

Stratificati in quartili sulla base dei benefici ottenuti in termini di LVEF a distanza di 12 mesi dall’impianto, i pazienti sono stati suddivisi in tre categorie: super-responder (quartile più alto, 191 pazienti), responder (secondo e terzo quartile, 371 pazienti) e hypo-responder (quartile più basso, 190). Tutti i super-responder avevano registrato un aumento della frazione di eiezione maggiore del 14,5% (media assoluta dell’aumento = 17,5 + 2,7%), i responder nell’intervallo di 7,9-14,4% (media assoluta dell’aumento = 11,1 + 1,8%), gli hypo-responder inferiore al 7,9 (media assoluta dell’aumento = 4,4 + 3,2%). Differenze significative tra i tre gruppi riguardavano anche altri parametri ecocardiografici, quali i valori indicizzati del volume telediastolico e telesistolico ventricolare sinistro ed il volume dell’atrio sinistro.

Con un’analisi di regressione di tipo best-subset sono stati identificati sei predittori clinici, ecocardiografici ed elettrocardiografici, della super-response alla CRT:
1. sesso femminile (OR: 1,96; p = 0,001)
2. durata del QRS ≥ 150 ms (OR: 1,79; p = 0,007)
3. blocco di branca sinistra (OR: 2,05; p = 0,006)
4. indice di massa corporea < 30 Kg/m2 (OR: 1,51; p = 0,035)
5. assenza di infarti del miocardio precedenti (OR: 1,80; p = 0,005)
6. minore volume indicizzato atriale sinistro basale -per 1 unità di SD sotto la media- (OR: 1,47; p < 0,001).

Le curve di sopravvivenza Kaplan-Meier e la regressione di Cox di rischio proporzionale hanno mostrato che la probabilità cumulativa di scompenso cardiaco o di mortalità per tutte le cause a due anni (quindi un anno dopo la categorizzazione del grado di risposta tramite studio ecocardiografico) era del 4% nei super-responder, dell’11% nei responder e del 26% nei hypo-responder. Confrontati con i super-responder, i pazienti hypo-responder avevano una hazard ratio per scompenso cardiaco o mortalità per tutte le cause di 5,25.

Conclusioni

Nel 2009 lo studio MADIT-CRT aveva concluso che la terapia di resincronizzazione cardiaca se associata al defibrillatore impiantabile (CRT-D) può rallentare la progressione dell’insufficienza in pazienti con bassa frazione d’eiezione (≤30%), durata del QRS ≥130 ms, in classe NYHA I-II. I benefici erano stati misurati in termini di riduzione del rischio di morte o scompenso cardiaco rispetto al solo ICD. In aggiunta la terapia di resincronizzazione cardiaca era associata a una riduzione significativa dei volumi ventricolari e a un miglioramento della frazione di eiezione.

Questa sottoanalisi ora pubblicata aggiunge due dati importati:

1. i pazienti classificati come super-responder a 12 mesi dall’impianto hanno un miglioramento della sopravvivenza libera da eventi a due anni;
2. sono stati identificati sei variabili cliniche o ecocardiografiche valutati pre-impianto in grado di predire la super-response alla CRT-D.

Questi dati hanno chiare ed evidenti implicazioni nella pratica clinica al fine di valutare il beneficio della CRT nella sottopopolazione considerata.

Bibliografia
1. Hsu JC, Solomon SD, Bourgoun M, et al. Predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy and associated improvement in clinical outcome: The MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 2366-73.
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 1329-38.