Il controllo aggressivo della pressione prima dell'ablazione

Trattare il paziente iperteso con una terapia aggressiva nei mesi precedenti la prevista ablazione della fibrillazione atriale non garantisce un maggior controllo dei valori pressori né un minor rischio di recidive dell’aritmia. È quanto emerge dai risultati dello studio SMAC-AF presentati a New Orleans, all’American Heart Association’s Scientific Sessions 2016.

Lo studio

Lo studio ha arruolato 184 pazienti con ipertensione arteriosa randomizzati a trattamento aggressivo della pressione arteriosa (n = 92) o trattamento standard (n = 92) fino a 6 mesi prima della prevista ablazione della fibrillazione atriale. L’analisi finale ha incluso complessivamente 173, per tre quarti uomini, con un’età media 60 anni e indice medio di massa corporea era di circa 32. Di questi 88 provenivano dal gruppo terapia aggressiva e i rimanenti 85 dal gruppo con terapia standard. All’arruolamento la pressione arteriosa sistolica media era rispettivamente di 143,9 e 142,2 nel braccio standard. Il 16,3% pazienti del gruppo terapia aggressiva e il 10,9% del gruppo standard erano diabetici. Il follow up è stato tra i 12 e i 30 mesi dalla randomizzazione. L’endpoint primario era presentato dall’incidenza di fibrillazione atriale ricorrente sintomatica/tachicardia atriale/flutter atriale a 3 mesi dall’ablazione.

L’effetto sulla pressione arteriosa era abbastanza significativo nella fase iniziale dello studio. La pressione arteriosa sistolica media a 6 mesi era nel gruppo di trattamento aggressivo di 123 mm Hg (mentre nell’altro gruppo di 135,4 mm Hg) con tre quarti dei pazienti del gruppo che avevano una pressione inferiore a 120 mm Hg.

Per l’endpoint primario entrambi i gruppi avevano un’incidenza di circa 60% a 24 mesi (HR 0,94; IC 95% 0,65-1,38; p = 0,73).

Conclusioni

“La durata della terapia prima dell’ablazione è stata in media di 3,5 mesi e non ha portato ad un effetto adeguato”, ha spiegato al meeting internazionale Ratika Parkash, del QEII Health Sciences Centre (Nova Scotia, Canada), primo autore dello studio. “La miopatia atriale in questi pazienti con una FA prolungata non essere reversibile. È possibile che i pazienti siano stati trattati per un periodo di tempo inadeguato o che il substrato atriale fosse troppo avanzato nella popolazione arruolato. I pazienti arruolati erano a rischio molto elevato per la fibrillazione atriale ricorrente: presentavano ogni possibile indicatore di fibrillazione atriale ricorrente”.

Jonathan Piccini, del Duke Clinical Research Institute (Durham, NC), discussant della presentazione ha commentato che come in qualsiasi sperimentazione clinica vanno tenute conto alcune limitazioni nello studio. Ad esempio, i pazienti sono stati trattati solo per una media di 5 mesi, forse era insufficiente il periodo di trattamento pre ablazione. E, infine, la dimensione del campione è stato relativamente modesto. “Penso che un controllo aggressivo della pressione arteriosa da solo possa servire a poco. Probabilmente è subottimale mirare a su un solo fattore di rischio. Gli sforzi futuri saranno trattare più fattori di rischio e di ottimizzare tutta la cura del paziente.”

Bibliografia
Atrial Substrate Modification With Aggressive Blood Pressure Control to Prevent Atrial Fibrillation (SMAC AF). Session CSSR.04 − Hi Impact EP Registries and Clinical Trials, American Heart Association’s Scientific Sessions 2016, 15.11.2016