Il defibrillatore indossabile nel mondo reale

Dal Registro indipendente WEARIT-II arrivano nuove conferme sull’efficacia e sicurezza del defibrillatore cardiaco indossabile nei pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa durante il periodo di stratificazione del rischio per l’impianto di ICD.  I primi risultati sulla rivista Circulation.

Il cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) rappresenta ad oggi il caposaldo nella prevenzione della morte cardiaca improvvisa aritmica. Va però tenuto conto che l’utilizzo di tale dispositivo non è esente da rischi sia precoci che tardivi e non sempre è appropriato.  Prima di decidere per l’impianto dell’ICD potrebbe essere essenziale una corretta preselezione dei candidati, in particolare in alcune categorie come i pazienti con rischio transitorio di morte cardiaca improvvisa, pazienti che non rientrano tra le indicazioni delle linee guida sulla base della distanza temporale da specifici eventi clinici quali l’infarto del miocardio, oppure quei pazienti precedentemente già impiantati e per i quali si è reso necessario la rimozione del dispositivo a causa di complicanze o pazienti con sospetta aritmia ma ancora in fase di valutazione.

Da qualche anno si sta diffondendo l’utilizzo del defibrillatore cardiaco indossabile (wearable cardioverter–defibrillator, WCD) come sistema di protezione a breve termine per le tachiaritmie ventricolare. I potenziali candidati sono proprio quei pazienti con complicanze post infarto miocardico, con complicanze post cardiochirurgia o in lista d’attesa per trapianti o ICD, o sotto farmaci potenzialmente pro-aritmici. Il WCD permette un monitoraggio continuo dell’aritmia, la rilevazione di un eventuale arresto cardiaco e l’erogazione automatica di shock. Presenta il vantaggio di essere un dispositivo non invasivo e reversibile che, tuttavia presente alcune limitazioni come il rischio di shock inappropriati, l’ingombro fisico e la necessità di una stretta compliance da parte dei pazienti e dei caregiver.

Quali sono le reali implicazioni del WCD come terapia ponte nelle popolazioni di pazienti ad alto rischio in attesa dell’eventuale impianto dell’ICD sono state prese in esame dai colleghi della University of Rochester Medical Center a partire dai dati di WEARIT-II (Patients Using the Wearable Cardioverter Defibrillator).  WEARIT-II è il più primo registro prospettico disegnato per raccogliere i dati sulla sicurezza ed efficacia del defibrillatore indossabile per la prevenzione della morta cardiaca improvvisa durante un periodo temporale di valutazione del rischio.

Lo studio
Tra agosto 2011 e febbraio 2014 il registro WEARIT-II ha arruolato 2000 pazienti con cardiomiopatia ischemica (n=805, 40%) o non-ischemica (n=927, 46%), o cardiopatia congenita/ereditaria (n=268) ai quali era stato prescritto il WCD. Sono stati raccolti i dati anagrafici e clinici e quelli relativi a eventi aritmici, eventuale impianto di ICD o miglioramento della frazione di eiezione. I pazienti registrati avevano un’età media di 62 anni, una frazione di eiezione mediana del 25% e avevano portato il dispositivo per un periodo mediano di 90 giorni con un utilizzo quotidiano mediano di 22,5 ore.

Complessivamente sono stati rilevati 120 eventi di fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare sostenuta in 41 pazienti (22 aritmie sostenute per 100 anni-paziente). Sono state erogate terapie shock da parte del dispositivo in 30 di questi eventi aritmici in 22 pazienti pari a 5 shock per 100 anni-paziente. La frequenza di terapie inappropriate è risultata molto bassa: durante il follow-up solo in 10 pazienti (0,5%, 2 shock inappropriati per 100 anni-paziente). La frequenza di VT/VF sostenute nell’arco di 3 mesi era del 3% tra i pazienti con cardiomiopatia ischemica o cardiopatia congenita/ereditaria e dell’1% tra i pazienti con cardiomiopatia non-ischemica (p = 0,02).

Alla fine del periodo di protezione con il WCD, 840 pazienti (42%) sono passati all’ICD impiantabile. La scelta di non impiantare il defibrillatore cardioverter è stata guidata la maggiore parte delle volte dal miglioramento della frazione di eiezione registrata alla conclusione della terapia ponte.

Conclusioni
In sintesi il registro WEARIT-II ha dimostrato un alto tasso episodi aritmici nei pazienti ai quali viene prescritto il WCD. I pazienti con cardiomiopatia ischemica o malattia cardiaca congenita/eriditaria hanno un rischio più alto di avere degli eventi di fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare sostenuta. L’utilizzo di questo dispositivo sembra sicuro, con un basso tasso di terapia inappropriate. Inoltre, da non sottovalutare, sembra migliorare la valutazione del rischio prima di arrivare alla scelta se è effettivamente necessario o meno l’impianto dell’ICD. Infatti, meno della metà dei pazienti dopo il trattamento con WCD sono stati sottoposti all’impianto del dispositivo cardiaco e quattro su dieci hanno migliorato la loro funzionalità cardiaca tanto da non richiedere l’impianto.  Un’altra nota positiva rilevata dal registro WEARIT-II è l’elevata compliance.

“Il WCD – concludono gli autori sulla rivista Circulation – potrebbe essere usato come un potente strumento per permettere una valutazione del rischio e identificare quei pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa che potrebbero beneficiare dell’impianto dell’ICD”.

Bibliografia
Kutyifa V, Moss AJ, Klein H, et al. Use of the Wearable Cardioverter Defibrillator in High-Risk Cardiac Patients: Data from the Prospective Registry of Patients Using the Wearable Cardioverter Defibrillator (WEARIT-II Registry). Circulation Published online before print August 27, 2015