Il pacing cardiaco nei piccoli pazienti con cardiopatie congenite

Per meglio definire quale sia il sistema di stimolazione cardiaca ottimale in età pediatrica, i colleghi dell’Aritmologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Palidoro hanno riportato su EUROPACE la loro esperienza in una interessante studio include la casistica più ampia finora esistente di pazienti pediatrici con cardiopatie portatori di pacemaker.

La stimolazione cardiaca permanente nei pazienti pediatrici con cardiopatie congenite rappresenta una sfida difficile in ragione delle molteplici problematiche connesse a questa particolare categoria di pazienti in termini di età, dimensioni corporee, accrescimento somatico, stile di vita e prolungato pacing cardiaco. A questo si aggiunge che spesso i pazienti pediatrici con cardiopatie congenite presentano diverse malformazioni anatomiche, come anomalie vascolari, alterazioni del situs, doppia discordanza atrioventricolare o ventricolo-arteriosa, difetti settali o valvolari, sequele di pregressi interventi chirurgici, che rendono problematico l’impianto di un pacemaker (PM) con un elevato rischio di complicanze acute e croniche.

Attualmente, esistono solo pochi studi di dimensioni relativamente ampie che abbiano valutato pazienti pediatrici portatori di PM, e ancor più esigui sono quelli condotti in gruppi selezionati di pazienti con CHD. Per meglio definire quale sia il sistema di stimolazione cardiaca ottimale in età pediatrica, i colleghi dell’Aritmologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù hanno riportato su EUROPACE la loro esperienza in una interessante analisi retrospettiva che include la casistica più ampia finora esistente di pazienti pediatrici con CHD portatori di PM.

Lo studio
Lo studio ha preso in esame i dati di tutti i pazienti con CHD seguiti presso l’U.O. di Aritmologia dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù tra il 1982 e il 2007. In questo arco di tempo 287 pazienti con CHD (età mediana 5 anni [25-75° percentile, 1-11 anni]) sono stati sottoposti a pacing cardiaco per disfunzione del nodo del seno (SND) e blocco atrioventricolare (BAV), di cui il 97% sottoposto ad almeno un intervento di chirurgia cardiaca. In 117 pazienti è stato impiantato un dispositivo endocardico (Endo) mentre in 170 è stato impiantato un dispositivo epicardico (Epi) per un totale di 595 elettrocateteri (228 Endo, 367 Epi).

I pazienti del gruppo Endo mostravano un’età più avanzata ed una maggiore prevalenza di SND, mentre quelli del gruppo Epi risultavano più giovani, con una percentuale più elevata di BAV ed un maggior numero di interventi chirurgici subiti. Tra le complicanze perioperatorie è stata osservata una mortalità dello 0,6% (Epi), versamento pericardico nello 0,6% dei casi (Epi) ed emotorace nel 3,4% dei casi (Endo). Il follow-up mediano è stato di 5 (2-10) anni: nel 29% dei pazienti la stimolazione cardiaca è risultata inefficace (13% Endo vs 40% Epi; P < 0,0001).

L’analisi multivariata ha evidenziato nel gruppo Epi un rischio significativamente maggiore di fallimento della stimolazione cardiaca, un’età all’impianto inferiore ed un maggiore numero di elettrocateteri impiantati. Il rischio di malfunzionamento degli elettrocateteri risultava significativamente più elevato nel gruppo Epi e nei casi di pazienti più giovani. Gli elettrocateteri a rilascio di steroidi sono associati ad un rischio inferiore di malfunzionamento (P < 0,05), con un outcome significativamente migliore per quelli impiantati per via endocardica rispetto a quelli impiantati per via epicardica.

L’ampia casistica dell’Ospedale Bambino Gesù di Palidoro evidenzia quindi che in pazienti pediatrici con CHD la stimolazione cardiaca mostra risultati soddisfacenti nel lungo termine. In particolare, il pacing endocardico presenta risultati significativamente migliori rispetto a quello epicardico, e una più giovane età al momento dell’impiantato costituisce un fattore di rischio per complicanze nel follow-up.

Conclusioni
L’analisi dei risultati del pacing cardiaco in bambini ed adolescenti con CHD ci ha consentito di documentare l’outcome di questi pazienti nelle primissime fasi della loro vita, a differenza di studi precedenti che hanno valutato pazienti adulti con CHD sottoposti ad impianto di PM nella terza-quarta decade di vita”, commentano Massimo Stefano Silvetti e colleghi.

“Dalla valutazione di questa ampia coorte di pazienti sottoposti ad impianto di PM per lo più in età pediatrica e seguiti con follow-up prolungato e completo emerge che l’incidenza delle complicanze che determinano l’insuccesso della stimolazione cardiaca è significativamente più elevata con il sistema epicardico rispetto a quello endocardico. Di conseguenza, in assenza di controindicazioni per caratteristiche anatomiche o chirurgiche, o in neonati o bambini, deve essere privilegiato l’impianto per via transvenosa, in quanto la stimolazione epicardica è associata ad un rischio di insuccesso circa 5 volte più elevato rispetto alla stimolazione endocardica. Ulteriori fattori predittivi di insuccesso del sistema di stimolazione cardiaca sono rappresentati da una più giovane età all’impianto e da un numero più elevato di interventi di chirurgia cardiaca e di elettrocateteri impiantati. La complessità della CHD e l’anno in cui è stato eseguito l’impianto non sono risultati fattori predittivi di insuccesso. L’incidenza di infezioni è stata bassa. Pertanto, a dispetto delle innovazioni tecnologiche degli ultimi 20 anni, la crescita fisiologica, nonché le limitazioni e le complicanze correlate agli elettrocateteri, specie nel caso di dispositivi epicardici, continuano ad avere un impatto negativo sulla popolazione pediatrica.”

Bibliografia
Silvetti MS, Drago F, Di Carlo D, et al. Cardiac pacing in paediatric patients with congenital heart defects: transvenous or epicardial? Europace 2013; 15: 1280-6.