Il rapporto costo-efficacia della terapia con ICD

Una ricerca pubblicata sull’European Heart Journal conclude che in Europa la terapia con ICD è vantaggiosa in termini di rapporto costo-efficacia rispetto ad una strategia terapeutica senza ICD. Ma servono altre ricerche per chiarire l’appropriatezza dell’utilizzo di ICD e migliorare la stratificazione del rischio.

L’efficacia del cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) nel ridurre la mortalità nei pazienti con cardiopatia ischemica e non-ischemica, sia in prevenzione secondaria che in prevenzione primaria, è stata ampiamente dimostrata. Le attuali linee-guida europee raccomandano l’impianto di un ICD in prevenzione primaria nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra severa, con una ragionevole aspettativa di vita e con sintomi di scompenso cardiaco (classe NYHA I, II e III).

La terapia con ICD se da un lato si traduce in benefici quali la riduzione della morte cardiaca improvvisa, dall’altro comporta un rilevante costo economico che richiede un’attenta valutazione del rapporto costo-efficacia. Analisi costo-efficacia sull’utilizzo dell’ICD in prevenzione primaria sono già state condotte negli USA. Meno chiara è la valutazione dei costi e dei benefici di questa terapia nei sistemi sanitari europei.

Di recente l’European Heart Journal ha pubblicato un’interessante valutazione economica di Tim Smith et al. dell’impiego dell’ICD in prevenzione primaria specificamente nel contesto europeo. Scopo dello studio è stato determinare il rapporto costo-efficacia della terapia profilattica primaria con ICD nei pazienti con malattia cardiaca ischemica o non ischemica e con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 40% senza precedenti aritmie, in linea con l’orientamento delle linee-guida europee.

Lo studio

Per valutare la sopravvivenza a lungo termine, l’aspettativa di vita ponderata per la qualità (quality-adjusted life years, QALYs), e i costi a lungo termine nei pazienti con bassa frazione di eiezione trattati con ICD è stato utilizzato il modello di Markov, una delle tecniche più usate per stimare costi e benefici a lungo termine di una terapia in Sanità. Nel modello sono stati inclusi i dati sull’efficacia estrapolati da una metanalisi dei trials randomizzati sulla sola terapia profilattica primaria con ICD e dal registro olandese Erasmus MC IDC che includeva uno studio di coorte prospettico di pazienti che avevano ricevuto un ICD. I dati sulla qualità della vita sono stati presi dalla letteratura. Infine, attraverso un’analisi di micro-costi sono stati stimati i costi per l’impianto di ICD, il follow-up di routine e i possibili eventi che avvengono nel periodo di follow-up.  Per valutare l’ampiezza dell’incertezza gli autori hanno utilizzato l’analisi di sensibilità probabilistica e deterministica.

Dall’analisi costo-efficacia è risultato che i costi medi per i pazienti senza impianto di ICD e con impianto di ICD sono rispettivamente di 50.685 € + 3.343 € e di 86.759 €+ 3343 €, a fronte di un beneficio clinico misurato in termini di aspettativa di vita, espressa in anni, ponderata per la qualità (QALYs) rispettivamente di 6,26 + 0,64 QALYs e 7,08 + 0,71 QALYs. Il guadagno di anni di vita con impianto di ICD misurato in unità monetaria con il rapporto costo-efficacia incrementale (incremented cost-effictiveness ratio, ICER) è risultato di 43.993 euro/QALYs.

Conclusioni

Secondo questa valutazione economica la terapia in prevenzione primaria con ICD nei pazienti con malattia cardiaca ischemica o non ischemica sembra essere una terapia vantaggiosa in termini di rapporto costo-efficacia nel contesto europeo, quando viene praticata secondo le indicazioni delle linee guida internazionali, sulla base delle migliori conoscenze e prove di efficacia disponibili. Un altro dato importante dello studio viene dall’analisi di sensibilità probabilistica: data una disponibilità a pagare (willingness to pay) 80.000 euro per QALY guadagnato la probabilità che la strategia della terapia con ICD fosse vantaggiosa in termini di rapporto costo-efficacia rispetto alla terapia senza ICD è risultata del 65%. La soglia considerata di 80.000 euro/QALY è piuttosto alta ma accettata in diversi Paesi dell’Europa occidentale.

Gli autori dell’analisi aggiungono che sono necessarie altre ricerche per chiarire l’appropriatezza di questa pratica e migliorare la stratificazione del rischio al fine di selezionare i pazienti con la maggiore probabilità di beneficiare della terapia con ICD e quindi avere un rapporto costo-efficacia più favorevole.

 Bibliografia

Smith T, Jordaens L, Theuns D, et al. The cost-effectiveness of primary prophylactic implantable defibrillator therapy in patients with ischaemic or non-ischaemic heart disease: a European analysis. Eur Heart J 2013; 34: 211-9