Occhio alla paralisi del nervo frenico

La paralisi del nervo frenico è un’evenienza rara ma possibile durante posizionamento di elettrocateteri per stimolazione e defibrillazione cardiaca definitiva attraverso accesso venoso succlavio. Uno studio pubblicato sulla rivista Europace ne valuta incidenza, cause e decorso clinico.

Il cateterismo venoso centrale è una procedura comune in area critica. In elettrofisiologia, l’accesso venoso succlavio è uno dei più vantaggiosi, essendo i punti di repere di facile individuazione. Tuttavia, tale procedura deve essere eseguita con attenzione, al fine di evitare complicanze anche serie che vadano ad interessare le strutture presenti nelle vicinanze della vena, in particolar modo la cupola pleurica, l’arteria succlavia e i nervi. La vena succlavia rappresenta la continuazione prossimale della vena ascellare: originando convenzionalmente in corrispondenza del margine esterno della prima costa, la scavalca e mantiene un decorso ascendente-obliquo in senso mediale, passando anteriormente al muscolo scaleno anteriore (e non posteriormente come l’arteria succlavia ed il plesso brachiale). Il suo decorso si conclude dietro la clavicola e lateralmente al nervo frenico, dove assume un decorso inizialmente ad arco e successivamente discendente, seguendo la forma della cupola pleurica, a formare, con la vena giugulare interna, il tronco anonimo.

La paralisi del nervo frenico è una possibile complicanza della puntura della vena succlavia, talora necessaria per il posizionamento di elettrocateteri per stimolazione e defibrillazione cardiaca definitiva. Il nervo frenico decorre in genere anteriormente all’arteria succlavia e posteriormente alla vena succlavia, penetrando nel torace lateralmente al nervo vago attraverso i due capi del muscolo sternocleidomastoideo.

Uno studio autoptico pubblicato nel 2011 (1) ha valutato le possibili varianti anatomiche riguardanti i rapporti topografici fra nervo frenico e vena succlavia, riscontrando un decorso del nervo frenico anteriore rispetto alla vena succlavia nel 2,38% dei casi e attraverso la vena nell’1,19% dei casi. Tali varianti anatomiche potrebbero spiegare la possibilità, seppur rara, di incorrere in una paralisi del nervo frenico durante una procedura di cateterismo venoso centrale. In tali casi, la paralisi può essere secondaria a fenomeni compressivi o irritativi legati al cateterismo della succlavia ma anche all’infiltrazione di anestetico locale nelle vicinanze del nervo.

Un recente studio di Marìa Lòpez-Gil et al. (2) pubblicato sulla rivista Europace ha valutato l’incidenza, le cause e il decorso clinico della paralisi del nervo frenico durante impianto di dispositivo cardiaco impiantabile. 

Lo studio

Lo studio ha analizzato retrospettivamente i dati procedurali relativi a 891 pazienti sottoposti ad impianto di dispositivo cardiaco impiantabile. In 626 casi era stato necessario ricorrere ad un accesso succlavio, che in 4 pazienti aveva determinato una paralisi del nervo frenico (0.63%). In due casi la paralisi del nervo frenico aveva determinato una severa insufficienza respiratoria, rendendo necessario un supporto ventilatorio mediante maschera laringea. In tutti i casi, la paralisi del nervo frenico si era risolta spontaneamente, come documentato dalla normale posizione del diaframma all’esame radiografico, entro massimo tre ore dalla procedura.

Conclusioni

La paralisi del nervo frenico secondaria al posizionamento di elettrocateteri per stimolazione e defibrillazione cardiaca definitiva attraverso accesso succlavio è un’evenienza rara ma possibile, che può decorrere in maniera del tutto asintomatica o causare gravi sintomi respiratori, generalmente transitori e gestibili mediante ventilazione non invasiva. Un approccio alla vena succlavia troppo mediale o l’infiltrazione di dosi generose di anestetico locale in sede subclaveare possono aumentare il rischio di paralisi del nervo frenico, in particolare nei pazienti che presentano variabili anatomiche riguardanti i rapporti topografici fra nervo frenico e vena succlavia.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia

1. Paraskevas GK, Raikos A, Chouliaras K, Papaziogas B. Variable anatomical relationship of phrenic nerve and subclavian vein: clinical implication for subclavian vein catheterization. Br J Anaesth. 2011 Mar;106(3):348-51.
2. López-Gil M, Fontenla A, Juliá J, Parra JJ, Arribas F. Phrenic paralysis during cardiac electronic device implantation: incidence, causes and clinical course. Europace. 2016 Jan 29.