Keep watching man the “Watchman”

I principali trial clinici randomizzati sulla chiusura percutanea dell’auricola sinistra mediante dispositivo Watchman hanno riportato risultati contrastanti riguardo i profili di sicurezza ed efficacia di tale dispositivo per la prevenzione degli eventi tromboembolici in pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare. Uno studio recente, pubblicato sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, ha valutato il rapporto costo efficacia di questa strategia terapeutica nel contesto sanitario americano.

La fibrillazione atriale non valvolare è una patologia molto diffusa, la cui prevalenza continua a crescere. Negli ultimi anni, la principale novità in campo terapeutico è stata l’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali per la prevenzione degli eventi tromboembolici, che rappresentano la complicanza più temibile di tale aritmia. Un’alternativa alla terapia anticoagulante orale in pazienti ad alto rischio tromboembolico è rappresentata dall’occlusione meccanica dell’auricola sinistra, che è appunto la sede più frequente di formazione di trombi nei pazienti affetti da fibrillazione atriale. Il Watchman è un nuovo dispositivo costituito da uno scheletro autoespandibile di nitinolo, che presenta barbe di ancoraggio sul versante auricolare e una membrana di polietilene sul versante atriale.

Nello studio Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients with Atrial Fibrillation (PROTECT AF) (1), 707 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare sono stati randomizzati con un rapporto 2:1 alla chiusura dell’auricola con dispositivo Watchman oppure a TAO con warfarin. Ad un follow-up ad un anno, il trattamento con il Watchman è risultato non inferiore a quello convenzionale per quanto riguarda l’endpoint combinato costituito da decesso, ictus ischemico o emorragico ed eventi tromboembolici periferici, a fronte di un’incidenza di complicanze periprocedurali del 12%, che hanno richiesto un intervento cardiochirurgico nel 2.2% dei casi. Nel successivo Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device in Patients with Atrial Fibrillation (PREVAIL) trial (2), che ha arruolato 407 pazienti randomizzati a chiusura dell’auricola con device Watchman o a warfarin, non è stata confermata la non inferiorità del dispositivo, a fronte tuttavia di un numero minore di complicanze periprocedurali rispetto al trial precedente. Recentemente è stata pubblicata sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology un’analisi costo efficacia del device Watchman utilizzando i dati dei due trial sopracitati, applicati al sistema di rimborso sanitario attualmente in uso negli Stati Uniti (3).

Lo studio

Per valutare l’aspettativa di vita ponderata per la qualità (quality-adjusted life years, QALYs) ed i costi relativi alla chiusura percutanea dell’auricola mediante dispositivo Watchman è stato utilizzato il modello di Markov. In considerazione dei risultati discordanti fra i due trial e della sostanziale differenza nella durata del follow-up, sono state eseguite due analisi costo-efficacia separate dei trial.

Dall’analisi costo-efficacia dei dati del PROTECT AF, il guadagno di anni di vita con impianto del device, misurato in unità monetaria con il rapporto costo-efficacia incrementale (incremented cost-effectiveness ratio, ICER), è stato di 20486$/QALY e 23422$/QALY, rispetto a warfarin e dabigatran, risultando una scelta vantaggiosa in termini di rapporto costo-efficacia in un contesto sanitario americano.  Dall’analisi dei dati del PREVAIL, la chiusura percutanea dell’auricola è risultata svantaggiosa rispetto sia al warfarin che al dabigatran. Nel complesso, data una disponibilità a pagare (willingness to pay) di 50000$ per QALY guadagnato, la probabilità che la chiusura percutanea dell’auricola fosse vantaggiosa è stata del 90% fra i pazienti arruolati nel trial PROTECT AF e del 9% fra i pazienti del trial PREVAIL.

Conclusioni

I risultati dei trial PROTECT AF e PREVAIL ci offrono un quadro contrastante dei profili di sicurezza ed efficacia dell’occlusione dell’auricola sinistra mediante dispositivo Watchman. Tali discordanze si riflettono anche nell’analisi costo-efficacia: il ricorso a tale device risulta vantaggioso nella quasi totalità dei pazienti arruolati nel trial PROTECT AF ed in una piccola percentuale di pazienti del trial PREVAIL. Sarà necessario attendere i risultati a lungo termine del trial PREVAIL e i rapporti della sorveglianza post-marketing per trarre delle conclusioni definitive riguardo al valore reale di tale strategia terapeutica nella pratica clinica.

Domenico Giovanni Della Rocca
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia

1. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534–542.
2. Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation ver- sus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1–12.
3. Freeman JV, Hutton DW, Barnes GD, et al. Cost-Effectiveness of Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage in Atrial Fibrillation Based on Results From PROTECT AF Versus PREVAIL. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016 Jun;9(6)