La CRS in pazienti con QRT stretto: sì o no?

Lo studio italiano NARROW-CRT, pubblicato su Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, evidenzia degli effetti clinici positivi della terapia di resincronizzazione cardiaca nei pazienti con scompenso, durata del QRS stretto e dissincronia meccanica alla ecocardiografia.

I benefici della terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sono stati indagati in diversi trial che hanno usato come criterio di inclusione la durata del complesso QRS quale indicatore di dissincronia ventricolare. Le attuali linee guida, sia americane che europee, raccomandano la CRT in pazienti scompenso cardiaco moderato e severo con durata del QRS dell’elettrocardiogramma maggiore o uguale a 120 ms e nei pazienti con scompenso lieve con QRS maggiore o uguale a 150 ms. Solo un terzo dei pazienti con scompenso cardiaco presenta un complesso QRS largo (> 120 ms), il che significa che nella maggior parte dei pazienti non viene tentata questa opzione terapeutica i cui benefici clinici sono misurabili in termini di miglioramento dei sintomi e riduzione delle ospedalizzazioni e delle mortalità cardiovascolare.

Negli ultimi anni è stato messo in dubbio che la durata del QRS sia effettivamente un buon indicatore di dissincronia meccanica. È stato osservato, infatti, che alcuni pazienti con QRS normale presentano dissincronia meccanica. Alcune esperienze preliminari in singoli centri avevano riportato degli effetti positivi della CRT anche nei pazienti con QRS stretto. Davanti a questa incertezza scientifica sono stati disegnati diversi trial alla scopo di valutare la possibilità estensione della CRT ad altre classi di pazienti.

In questo ambito prende posto lo studio italiano prospettico multicentrico di piccole dimensioni NARROW-CRT, pubblicato recentemente su Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology che ha valutato se i pazienti con scompenso cardiaco su base ischemica e indicazioni per impianto di defibrillatore beneficiano della terapia di resincronizzazione in presenza di dissincronia meccanica intraventricolare, indipendentemente dalla durata del complesso QRS. Un altro studio di maggiori dimensioni EchoCRT, sponsorizzato da Biotronik, è stato disegnato per valutare l’effetto della terapia di resincronizzazione cardiaca sulla morbilità e la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca e con QRS stretto (inferiore a 130 ms) e con evidenza ecocardiografica di dissincronia.

Lo studio

Lo studio NARROW-CRT ha coinvolto sei centri di aritmologia italiani. In tutto sono stati arruolati 120 pazienti con insufficienza cardiaca ischemica con evidenza ecografica di dissincronia e un QRS inferiore a 120 ms che sono stati randomizzati all’impianto di un defibrillatore biventricolare (braccio CRT-D) o bicamerale (braccio D-ICD ).

L’endpoint primario era rappresentato dalla percentuale di risposta composita clinica di insufficienza cardiaca che valutava se le condizioni cliniche dei pazienti miglioravano, peggioravano o restavano inalterate. L’endpoint secondario comprendeva la sopravvivenza cumulativa dalla ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e la mortalità per insufficienza cardiaca. Un ulteriore endpoint secondario composito includeva le ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, la mortalità per insufficienza cardiaca e la fibrillazione ventricolare spontanea.

Gli autori riportano che a un anno di distanza dall’impianto il miglioramento nell’endpoint primario composito clinico si è verificato in 23 pazienti sottoposti a CRT e in 9 pazienti con impianto di ICD (41% versus 16% p = 0,004). Dopo un follow up mediano di 16 mesi, i pazienti del braccio CRT-D hanno mostrato un lieve effetto positivo, ma statisticamente non significativo, nell’outcome secondario di sopravvivenza da ospedalizzazione e mortalità per scompenso (p = 0,077) e un beneficio statisticamente significativo per l’altro endpoint secondario, comprendente ospedalizzazione per scompenso cardiaco, mortalità per insufficienza cardiaca e fibrillazione ventricolare spontanea (p = 0,077 ).

Conclusioni

Alla luce dei dati raccolti gli autori avevano concluso che rispetto al defibrillatore bicamerale la CRT può migliorare lo status clinico i pazienti con cardiopatia ischemica, sintomi medio-moderati, QRS stretto e dissincronia meccanica all’ecocardiografia. Tuttavia sottolineano l’ipotesi di estendere l’indicazione di CRT anche a questa classe di pazienti che per essere dimostrata richiede ulteriore evidenze da studi più ampi come EchoCRT.

Poco dopo la pubblicazione dei risultati di NARROW-CRT lo studio EchoCRT è stato interrotto precocemente a causa di futilità.

Bibliografia

Muto C,  Solimene F, Gallo P, et al. A Randomized Study of CRT-D versus Dual-Chamber ICD in Ischemic Cardiomyopathy with Narrow QRS: The NARROW-CRT Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013 Apr 16. [Epub ahead of print] doi: 10.1161/​CIRCEP.113.000135

Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy (EchoCRT). Clinicaltrials.gov