La dissincronia ventricolare nella CRT

Sull’European Journal of Cardiology uno studio prende in esame l’uso dell’apical rocking come marcatore surrogato per la dissincronia ventricolare sinistra in pazienti con QRS slargato candidati alla CRT. Un aumento di questo marcatore durante l’ecocardiografia da stress con dobutamina si associa a una risposta pronunciata alla CRT e a un miglioramento a lungo termine della sopravvivenza.

Una delle più importanti sfide in aritmologia è riuscire a identificare i potenziali non responder alla terapia di resincronizzazione (CRT), considerati gli elevati costi della procedura e il rischio di peggiorare la funzionalità cardiaca inducendo una dissincronia laddove non già presente. Sono stati individuati diversi parametri, sia clinici sia elettrocardiografici, associati a una maggiore probabilità di risposta alla CRT, quali il complesso QRS slargato, la morfologia di blocco di branca sinistra del complesso QRS, la mancanza di cardiomiopatia ischemica e il sesso femminile. Tuttavia finora non è stato trovato nessun parametro in grado di escludere a priori pazienti altrimenti eleggibili all’impianto. Come conseguenza vengono esplorati altri metodi, come ad esempio la valutazione ecocardiografica della dissincronia ventricolare e della riserva contrattile, da adottare per selezionare i potenziali responder e i non responder alla CRT.

Delle ricerche hanno esaminato l’associazione tra l’aumento indotto con la dobutamina nella dissincronia cardiaca e nella frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) e la risposta alla CRT. Ma i risultati raccolti sono in parte contrastanti. Qualcosa di nuovo lo aggiunge lo studio pubblicato recentemente sull’European Journal of Cardiology che ha esplorato la relazione dinamica tra dissincronia ventricolare sinistra e riserva contrattile nei pazienti sottoposti a CRT.

Lo studio
Oggetto dello studio è stato valutare l’associazione tra riserva contrattile, dissincronia del ventricolo sinistro e frazione di eiezione durante l’eco-stress con dobutamina e la qualità dell’outcome della CRT utilizzando l’apical rocking (ApRock) come marcatore surrogato per la dissincronia meccanica sinistra.

In tutto sono stati arruolati prospetticamente 58 candidati alla CRT sulla basse delle linee-guida.  Sono stati valutati l’ampiezza dell’ApRock e la LVEF al baseline e durante l’esame eco-stress dobutamina a basse dosi. L’ApRock è stato quantificato misurando la motilità tranversa apicale (ATM), cioè la motilità dell’apice del ventricolo sinistro perpendicolare all’asse lungo del ventricolo sinistro nella visione delle quattro camere apicali.

È stato riscontrato che un aumento nell’ApRock durante l’eco-stress era associato a una risposta pronunciata alla CRT (AUC 0,88, 95% CI 0,77-0,99, P < 0,001), ma era inversamente correlato a un miglioramento della frazione di eiezione dopo CRT (r = -0,6, P < 0,001).  Una modifica della LVEF durante l’eco-stress dobutamina non era associato alla risposta della CRT (p = 0,0082).

L’analisi di regressione lineare ha mostrato che un’associazione inversa dei cambiamenti della LVEF durante l’eco-stress dobutamina sia con lo scar burden totale (B = -2,67, 95CI -3,77 to -1.56, P < 0.001) sia con i cambiamenti dell’ampiezza dell’ApRock indotti dall’eco-stress dobutamina (B = -1,23, 95% CI -1,53 to -0.94, P < 0,001).

Un altro risultato ancora più importante è stato che l’aumento indotto da eco-stress dobutamina nell’ApRock ma non nel LVEF era associato a una migliore sopravvivenza a lungo termine durante un follow up medo di 41 ± 13 mesi dopo impianto di CRT.

Conclusioni
In sintesi, i risultati di questo nuovo studio dimostrano una relazione inversa tra la dissincronia meccanica e i cambiamenti della LVEF durante l’eco-stress dobutamina a basse dosi. “Nei pazienti candidati alla CRT con dissincronia meccanica, i cambiamenti nella frazione di eiezione indotti con dobutamina non riflettono in modo affidabile la riserva contrattile in tutti i pazienti”, concludono gli autori. “Pertanto questo parametro non andrebbe utilizzato come criterio di selezione per la CRT.  L’ ApRock ha il valore di integrare le informazioni sia della dissincronia meccanica sia dello scar burden che rappresentano due determinanti di risposta favorevole alla CRT; può funzionare come marcatore predittivo della sopravvivenza a lungo termine dopo CRT.

Bibliografia
Ivan Stankovic I, Aarones M, Smith H-J, et al. Dynamic relationship of left-ventricular dyssynchrony and contractile reserve in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2013;  doi: 10.1093/eurheartj/eht294First published online: August 4, 2013