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La migliore programmazione dell’ICD: i vantaggi della detection ritardata

Meno costi, ospedalizzazioni e giorni di degenza nei pazienti con impianto di defibrillatore impiantabile programmato con una detection ritardata. Nuove evidenze da ADVANCE-III nella “Research letter” a firma dei colleghi italiani e spagnoli sul JAMA.

Negli ultimi anni si è potuto notare un notevole focus nel cercare di ottimizzare la programmazione degli ICD per minimizzare le terapie erogate al paziente. In particolare due grandi trial randomizzati – ADVANCE-III e MADIT-RIT – hanno dimostrato rispettivamente una riduzione di tutte le terapie appropriate e degli shock inappropriati e una riduzione della mortalità nei pazienti programmati con una detection ritardata.

“L’analisi recentemente pubblicata su JAMA aggiunge un nuovo importante tassello all’evidenza a favore di questo tipo di programmazione”, ci spiegano Alessandro Proclemer, Maurizio Lunati e Maurizio Gasparini, co-autori della “Research Letter” e membri italiani dello steering committee dello studio ADVANCE-III.

“Infatti, utilizzando un rigoso approccio basato sull’uso degli ICD9CM e relativi DRG, abbiamo analizzato le ospedalizzazioni riportate dai 1902 pazienti inclusi nello studio ADVANCE-III trovando che l’uso di una detection prolungata, abbinata con l’erogazione di ATP durante la carica dei condensatori, è associato ad un allungamento del tempo prima che si verifichi un’ospedalizzazione, ad una riduzione nel numero delle ospedalizzazioni e ad un minor conseguente costo per paziente/anno sostenuto dal Sistema Sanitario Nazionale.”

Lo studio
Il trial randomizzato ADVANCE-III aveva arruolato 1902 pazienti con il primo impianto di ICD randomizzati in due gruppi : programmazione a intervallo lungo /30/40 cicli) o standard (18/24 cicli). Tre impianti su quattro erano in prevenzione primaria e uno su quattro in prevenzione secondaria. Tutti i dispositivi erano stati programmati per individuare delle aritmie a cicli di lunghezza inferiore o uguale a 320 ms. ADAVANCE-III aveva dimostrato che programmare un ICD con un intervallo di rilevamento lungo rispetto allo standard riduce la frequenza di stimolazioni antitachicardiche, di shock erogati e di shock inappropriati.

La nuova analisi di Proclemer e colleghi presentata sul JAMA ha rilevato nei 12 mesi di follow-up complessivamente 865 ricoveri per 546 pazienti: 473 dei ricoveri hanno riguardato 302 pazienti del gruppo con intervallo standard e i rimanenti 392 i 224 pazienti del gruppo con intervallo prolungato.

Rispetto al gruppo di controllo i pazienti del gruppo con intervallo prolungato hanno goduto sia di un minor numeri di ricoveri per tutte le cause (HR 0,84 [CI 95%, 0,73-0,96]; P = 0,005), sia di una riduzione della durata del ricovero (HR 0,87 [CI 95%, 0,83-0,91]; P < 0,01) e dei costi dell’ospedalizzazione (HR 0,82 [CI 95%, 0,68-0,95]; P = 0,01). Si è inoltre riscontrato un allungamento del tempo prima intercorso tra l’impianto e la prima ospedalizzazione (HR 0,81 [CI 95%, 0,68-0,95]; P = 0,01).

Dei risultati simili sono stati ottenuti per quanto concerne il tasso di ospedalizzazioni, giorni di degenza e intervallo di tempo prima del ricovero per cause cardiovascolari.

Inoltre è stato calcolato una riduzione media di 299 dollari per paziente/anno dei costi per tutte le ospedalizzazioni e di 329 dollari per paziente/anno per le ospedalizzazioni cardiovascolari.

Conclusioni
“Il valore di questi risultati si riflette principalmente in due aspetti: una riduzione del tempo che il paziente trascorre lontano dalla famiglia e potenzialmente improduttivamente dal punto di vista sociale; un risparmio per il sistema sanitario nazionale che potrebbe essere quindi utilizzato per ulteriori procedure altrimenti negate per questioni di budget”, commentano Proclemer, Lunati e Gasparini.

“È importante sottolineare che questi vantaggi sono ottenibili a fronte di nessun costo aggiuntivo per gli ospedali, sia da un punto di vista di procedure e dispositivi coinvolti, sia di tempo richiesto al personale medico. Va infine ricordato che la programmazione del defibrillatore validata nello studio ADVANCE-III è ora raccomandata già al momento dell’impianto del device.”

Bibliografia
Proclemer A, Arenal A, Lunati M, et al. et al. Association of Long vs Standard Detection Intervals for Implantable Cardioverter-Defibrillators With Hospitalizations and Costs. JAMA 2014; 312: 555-7.

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