PCR e stratificazione del rischio

Lo studio italiano CAMI-GUIDE indaga sul ruolo della proteina C-reattiva serica per una migliore stratificazione del rischio dei pazienti con cardiopatia ischemica portatori di defibrillatore. Livelli di proteina C-reattiva >3 mg/L sono un fattore predittivo di mortalità per scompenso cardiaco, ma non di morte cardiaca improvvisa o tachicardie/fibrillazione ventricolare.

I pazienti con cardiopatia ischemica e bassa frazione di eiezione del ventricolo sinistro sono esposti a un rischio maggiore di morte da arresto cardiaco. Nonostante le linee guida internazionale siano state aggiornate per includere questa popolazione nell’indicazione di classe IA per l’impianto del defibrillatore (ICD), viene discusso se tutti i pazienti con una storia di infarto del miocardio e bassa frazione di eiezione debbano o meno ricevere un ICD e se indicatori biochimici addizionali possano migliorare la stratificazione del rischio di questa popolazione di pazienti. Tra gli indicatori di rischio di eventi coronarici acuti, prendono posto le citochine infiammatorie, i biomarcatori della rottura e destabilizzazione della placca, e dello stretch del miocardio.

Lo studio italiano osservazionale prospettico CAMI-GUIDE pubblicato su European Heart Journal è stato disegnato per testare se alti livelli della proteina C reattiva serica si associno a un rischio maggiore di aritmie potenzialmente fatali e morte cardiaca improvvisa in una popolazione di pazienti ischemici con impianto ICD secondo i criteri MADIT II. Lo studio ha inoltre valutato l’approccio multimarker con l’impiego della cistatina-C e del NT-proBNP per la stratificazione del rischio.

Lo studio
CAMI-GUIDE ha valutato 300 pazienti con un precedente infarto del miocardio (> 30 giorni) e frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 30% candidati a un impianto di ICD o di un device per la terapia di resincronizzazione cardiaca con defibrillatore (CRT-D). I pazienti arruolati in 24 centri italiani sono stati seguiti per due anni. L’endpoint primario dello studio era analizzare la relazione tra i valori dei livelli di PCR (<3 mg/l versus >3 mg/l) e un endpoint combinato di morte cardiaca improvvisa o di tachicardie o fibrillazioni ventricolari che ha richiesto l’intervento di ICD nei 2 anni di follow-up. L’endpoint secondario includeva la mortalità per tutte le cause, l’ospedalizzazione e la morte per scompenso cardiaco.
Un ulteriore analisi valutava l’impiego aggiuntivo di altri due marcatori – il NT-proBNP (la parte amino terminale del peptide natriuretico) e la cistatina-C (inibitore delle cisteina proteasi usato come misura della funzione renale) – nella valutazione del rischio di morte cardiaca improvvisa, fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare, e mortalità per tutte le cause.

I risultati
Dopo un follow-up di due anni si sono registrati 60 decessi (22,6%): 21 per scompenso cardiaco (8,3%), 42 per cause cardiache (15,8%) e 18 per cause non cardiache (8,3%). L’endpoint primario si è verificato in 46 pazienti (17,3%), di cui 10 con morte cardiaca improvvisa (3,8%) e 36 (13,5%) con tachicardia ventricolare rapida /fibrillazione ventricolare. L’analisi multivariata non ha evidenziato una differenza significativa dell’endpoint primario tra i pazienti con proteina C-reattiva <3 mg/l e >3 mg/l. Tuttavia, nei pazienti con proteina C-reattiva >3 mg/L si è riscontrato un rischio di morire per scompenso cardiaco di tre volte superiore rispetto a quelli con livelli di proteina C-reattiva <3 mg/l. Nell’analisi dei multimaker, i valori sierici di NT-proBNP al di sopra della mediana e non quelli di cistatina-C sono risultati significativamente associati con l'endpoint primario. È stato calcolato che un algoritmo che include i tre marcatori biologici, la classe NYHA e la frequenza cardiaca a riposo consentirebbe di stratificare il rischio di morte in questi pazienti dal 5 al 50%. In sintesi, i risultati CAMI-GUIDE dimostrano che i valori di proteina C-reattiva sierica >3 mg/L non sono associati a morte cardiaca improvvisa o a tachicardia/fibrillazione ventricolare, tuttavia rappresentano un forte fattore predittivo di mortalità per scompenso cardiaco nella popolazione di pazienti esaminata. L’impiego di biomarker associati permettono una eccellente stratificazione del rischio di mortalità a 2 anni.

Le conclusioni
Il CAMI-GUIDE è il primo studio ad aver testato prospetticamente il ruolo della proteina C-reattiva per una migliore stratificazione dei pazienti ad alto rischio che secondo le attuali linee-guida sono candidati all’impianto di ICD. I risultati raccolti non avvalorano l’ipotesi di partenza dell’impiego della proteina C-reattiva come marcatore prognostico di morte cardiaca improvvisa in questa categoria di pazienti. “Tuttavia il disegno clinico dello studio non ci permette di escludere che un aumento della proteina C-reattiva durante il follow-up possa aver anticipato la ricorrenza di aritmie nella nostra popolazione,” commentano gli autori “e non possiamo quindi escludere del tutto un ruolo della proteina C-reattiva e dell’infiammazione nella morte cardiaca improvvisa dei pazienti con cardiopatia ischemica.”

Interessante invece notare come gli elevati livelli di proteina C-reattiva siano un forte predittore di morte e ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

Infine, i risultati dello studio CAMI-GUIDE rafforzano il concetto dell’approccio multimarker per una stratificazione del rischio, integrando più biomarcatori ai tradizionali indicatori clinici (Classe NYHA e frequenza cardiaca). Questa sembra essere una buona strada da perseguire per identificare sottogruppi di pazienti con diversi profili di rischio e, quindi, ottimizzare la gestione delle risorse disponibili per trattare i pazienti ischemici indicati all’impianto dell’ICD.

Bibliografia
Biasucci LM,Bellocci F, Landolina M, et al. Risk stratification of ischaemic patients with implantable cardioverter defibrillators by C-reactive protein and a multi-markers strategy: results of the CAMI-GUIDE study. Eur Heart J 2012; 33: 1344-50.doi: 10.1093/eurheartj/ehr487.