L’Aritmologia pediatrica a Napoli

Si è recentemente svolto a Napoli il XLV Congresso nazionale della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica e delle Cardiopatie Congenite.

Le numerose e importanti comunicazioni di Aritmologia presentate al convegno sono una conferma del crescente interesse  che le aritmie hanno anche in età pediatrica e nei pazienti con cardiopatie congenite.

I temi affrontati sono stati diversi e interessanti: le ablazioni transcatetere, ECG e certificazione medico sportiva, i defibrillatori sottocutanei in età pediatrica, i Wolff-Parkinson-White  asintomatico e stratificazione del rischio, la telecardiologia e il controllo remoto dei pacemaker e ICD,  lo studio elettrofisiologico endocavitario e transesofageo in età pediatrica.

Telecardiologia

La telecardiologia attraverso l’utilizzo di sistemi di registrazione elettrocardiografica esterni o sottocutanei trova in età pediatrica la maggiore indicazione e potenzialità. Sincopi, palpitazioni cardiopalmo in questa età sono difficilmente inquadrabili e riferibili da pazienti poco collaboranti. Un’altra applicazione promettente della telemedicina è il controllo remoto di pacemaker e ICD che consente un monitoraggio molto più stretto e accurato dei pazienti, senza aumentare gli accessi ambulatoriali. Ovviamente, queste nuove tecnologie richiedono per contro risorse adeguate quali postazioni, software e personale dedicato.

L’importanza della telemedicina e del telemonitoraggio nei pazienti di device impiantabili viene confermata dai primi risultati del Servizio di Telecardiologia dell’Aritmologia pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Palidoro presentati al convegno partenopeo (1). Nell’ultimo anno il servizio ha ricevuto e valutato un totale di 6.985 trasmissioni. Le trasmissioni programmate dal medico al momento della dimissione sono state 5.740; quelle non programmate, cioè eseguite dai pazienti in caso di anomalia non specificata, sono state 1.090; le trasmissioni non programmate associate a sintomo, invece, sono state 189. La media giornaliera è di 20 trasmissioni, di cui 6 vagliate anche per aspetti clinici, 3 per aspetti tecnici e le restanti per monitoraggio e trasmissioni di routine.

Sempre dall’Ospedale Pediatrico Bambino di Roma arrivano dei risultati positivi sull’implantable loop recorder miniaturizzato nella diagnostica dei pazienti aritmici di età pediatrica (2). Il dispositivo ha permesso la diagnosi definitiva in circa la metà dei pazienti in cui non era stata possibile una diagnosi con le comuni metodiche diagnostiche invasive: nel corso del monitoraggio il loop recorder ha rilevato un sintomo in 17 bambini su 36, in 7 dei quali è stata resa possibile l’individuazione di aritmie significative.

Ablazioni transcatetere

Sempre più spesso è necessario effettuare ablazioni in età pediatrica  a causa di aritmie pericolose per il paziente o per poter praticare l’attività sportiva in sicurezza. L’ablazione nei pazienti pediatrici è una procedura che può essere gravata da problematiche, quali l’efficacia e la sicurezza correlate anche alla gestione anestesiologica del paziente. Proprio per questo è consigliato il trattamento in centri specializzati ad alto volume, quindi in strutture pediatriche dedicate oppure di riferimento per adulti ma che eseguono un elevato numero di procedure nei bambini. Valutando i risultati ottenuti in acuto e durante il follow-up del trattamento ablativo transcatetere con radiofrequenza – presso il centro di riferimento ad alto volume del San Raffaele – è stato rilevato un successo procedurale in acuto nel 90% dei casi esaminati e con un basso tasso di recidive durante il follow-up (5). Un valore aggiunto è l’utilizzo di sistemi sempre più estensivo dei sistemi di navigazione non fluoroscopici che trova la massima indicazione proprio in età pediatrica dove le conseguenze all’esposizione radiologica sono molto più elevate che nell’adulto. L’utilizzo routinario di questi sistemi di navigazione permette di ridurre in modo significativo il tempo di fluoroscopia e garantisce una maggiore efficacia, precisione e sicurezza rispetto ai sistemi convenzionali.

ICD sottocutanei

L’ICD sottocutaneo (S-ICD) sembra garantire particolari benefici clinici nei bambini in quanto non richiede cateteri endocavitari. Considerata la lunga aspettativa di vita di questa popolazione di pazienti, tale tecnologia permette di risparmiare cuore e vasi da cateteri invasivi dando un enorme vantaggio rispetto ai dispositivi tradizionali. Il sistema S-ICD ha dimostrato di essere molto preciso nella discriminazione delle aritmie ventricolari rispetto ad altri ritmi cardiaci (ad esempio, fibrillazione atriale e SVT). D’altra parte, poco si sa circa l’uso sicuro ed efficace di S-ICD nei pazienti molto giovani. Il limite è dato dalla scarsa numerosità dei pazienti trattati in età pediatrica e dalle attuali dimensioni del generatore spesso incompatibile con le dimensioni di pazienti di piccola taglia.

I colleghi dell’Ospedale Monaldi di Napoli hanno riportato (3) di non avere rilevato differenze tra l’S-ICD e l’ICD tradizionale in termini di complicanze intra e peri-operatorie ma di avere osservato una maggiore incidenza di complicanze a distanza dall’impianto in quei pazienti che avevano ricevuto il dispositivo tradizionale. Ma questo dato potrebbe presentare un bias legato alla lunghezza del follow-up.

Studio elettrofisiologico endocavitario e trans esofageo in età pediatrica

In età pediatrica lo studio transesofageo, soprattutto in bambini con pre-eccitazione ventricolare asintomatica (sindrome di Wolff-Parkinson-White) o con aritmie non gravi, presenta numerosi vantaggi rispetto allo studio endocavitario: è una tecnica poco invasiva, non richiede esposizione radiologica, a basso costo, non richiede il ricovero del paziente. Analogamente allo studio endocavitario, lo studio transesofageo consente di valutare il nodo del seno, la vulnerabilità atriale e la capacità di conduzione anterograda delle vie anomale tipo Kent, ma non la via retrograda. Uno studio condotto all’Università di Padova, presentato al convegno, ha valutato nello specifico l’accuratezza dello studio transesofageo rispetto all’endocavitario (4). In un campione di 90 bambini e adolescenti (età 1-16 aa) ha dimostrato un valore predittivo positivo dello studio transesofageo del 92% nelle tachicardie da rientro AV nodale e dell’81% nelle vie accessorie.

Wolff-Parkinson-White e certificazione idoneità sportiva

In oltre la metà dei pazienti in età pediatrica,la pre-eccitazione  ventricolare è asintomatica. Tuttavia nei pazienti con conduzione anterograda della via anomala particolarmente elevata, esiste la possibilità, molto rara (1,9/10.000 pazienti /anno) di una morte cardiaca improvvisa. Lo studio elettrofisiologico permette di identificare quei soggetti potenzialmente a rischio di morte improvvisa (SPERRI < 250 msec).

Uno studio ha analizzato nello specifico le caratteristiche elettrofisiologiche di una popolazione pediatrica con PV asintomatica praticante attività sportiva intensa. La conclusione degli autori è stata che una valutazione elettrofisiologica appare indispensabile per ottenere idoneità alla pratica sportiva agonistica. Inoltre, l’ablazione transcatetere rappresenta l’unica possibilità di eliminazione del rischio aritmico nei bambini asintomatici ma solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Giulio Porcedda
SODc Cardiologia pediatrica
Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer di Firenze

Bibliografia

1. Placidi S, Santucci LM, Saputo FA, Verticelli L, Tamburri I, Silvetti MS, Tozzi AE. Implantable loop recorder miniaturizzato: la telemedicina apre una nuova era nella diagnostica dei pazienti aritmici di età pediatrica (C1). G Ital Cardiol 2015; 16 (Suppl 1): 3S. [PDF: 95 Kb]
2. Tamburri I, Zanoni S, Saputo FA, Verticelli L, Longoni A, Tozzi AE, Drago F. Un’unità di telecardiologia all’interno di un’unita operativa complessa di aritmologia pediatrica: organizzazione e primi risultati (CB101). G Ital Cardiol 2015; 16 (Suppl 1): 48S. [PDF: 74 Kb]
3. Colonna, B. Sarubbi, M. D’Alto, G. Di Nardo, E. Romeo, A. Correra, R. Esposito, C. Ricci, M.G. Russo. I defibrillatori sottocutanei nella popolazione pediatrica: esperienza e confronto con i dispositivi endocavitari (CB49). G Ital Cardiol 2015; 16 (Suppl 1): 32S. [PDF: 34 Kb]
4. Valerio E, Rotella M, Ferretto S, Milanesi O, Biffanti R, Cerutti A, Castaldi B, Maschietto N, Reffo E, Leoni L. Confronto tra studio elettrofisiologico transesofageo ed endocavitario nella diagnosi e stratificazione del rischio dei pazienti in età pediatrica affetti da cardiopalmo o da WPW asintomatico. (CB54). G Ital Cardiol 2015; 16 (Suppl 1): 34S. [PDF: 24 Kb]
5. Gulletta, F. Guarracini, A. Radinovic, C. Bisceglia, F. Baratto, S. Sala, G. Paglino, P. Mazzone, P. Della Bella. Ablazione transcatetere con radiofrequenza nei pazienti pediatrici: esperienza di un centro di riferimento ad alto volume CB47. G Ital Cardiol 2015; 16 (Suppl 1): 32S [PDF: 25 Kb]
6. Di Mambro, D. Righi, M.S. Russo, S. Placidi, R. Palmieri, R. Remoli, M. Prosperi, F. Gimigliano, M.S. Silvetti, F. Drago. Stratificazione del rischio aritmico e terapia interventistica nel bambino con preeccitazione ventricolare asintomatica. Lunga e la strada per l’idoneita sportiva (CB48). G Ital Cardiol 2015; 16 (Suppl 1): 32S. [PDF: 25 Kb]