Le nuove linee-guida europee sulla fibrillazione atriale

La European Society of Cardiology con la European Heart Rhythm Association ha aggiornato le linee-guida europee per la gestione delle fibrillazione atriale.

L’aggiornamento della linea guida si è reso necessario a fronte dei risultati di importanti studi randomizzati pubblicati negli ultimi due anni (AVERROES, ROCKET AF, ARISTOTLE, oltre al precedente studio RE-LY). “La ricerca sugli outcome clinici nella fibrillazione atriale (FA) continua a un ritmo sostenuto”, si legge nell’update pubblicato sull’European Heart Journal. “Inoltre, è cresciuta in modo considerevole l’esperienza clinica nel campo dell’anticoagulazione, della occlusione dell’auricola sinistra, dell’uso di farmaci antiaritmici per la cardioversione e il controllo del ritmo, e dell’ablazione atriale sinistra. Proprio queste cinque aree costituiscono la maggior parte della revisione delle nostre raccomandazioni”.

I cambiamenti introdotti con l’update dovrebbero migliorare la gestione dei pazienti con FA e la prevenzione delle complicanze di questa aritmia dall’elevato costo socio-economico. La FA è il disturbo più comune del ritmo cardiaco: colpisce il 2% della popolazione con un’età media tra i 75 e gli 85 anni. Chi ne soffre ha un rischio cinque volte maggiore di avere un ictus e tre volte maggiore di sviluppare lo scompenso cardiaco. Considerato inoltre l’aumento della popolazione di anziani nei prossimi anni diventa fondamentale poter individuare i pazienti a rischio di ictus che devono essere trattati precocemente con terapia anticoagulante per prevenire eventi ischemici.

Cosa cambia dal 2010?
Un punto importante dell’update è la conferma del valore dello score CHA2DS2-VASc, al posto del CHADS2, per identificare meglio i pazienti “veramente a basso rischio” nei quali la terapia antitrombotica non è indicata.

Riguardo la terapia anticoagulante l’aggiornamento sottolinea che sono scarse le evidenze a favore dell’aspirina per la prevenzione dell’ictus. Questo trattamento è associato a un alto rischio di sanguinamento nei pazienti anziani con FA. L’update 2012 suggerisce di limitare l’uso dell’aspirina ai soli pazienti che rifiutano la terapia anticoagulante. Inoltre, sono da preferire gli anticoagulanti di nuova generazione, attualmente non ancora approvati per l’uso clinico in Italia, che “hanno mostrato di essere non inferiori agli antagonisti della vitamina K e più sicuri di questi” e che quindi “offrono efficacia, sicurezza e convenienza rispetto alla terapia anticoagulante orale con gli antagonisti della vitamina K”. I nuovi anticoagulanti vengono presentati come farmaci altamente preferibili nella maggior parte dei pazienti con FA non valvolare. Tuttavia, poiché l’esperienza clinica con questi farmaci è ancora scarsa, sono raccomandati a patto di “attenersi strettamente alle indicazioni approvate”. Per quei pazienti con FA che necessitano di un anticoagulante orale, si dovrebbe prendere in considerazione una delle nuove molecole disponibili: un inibitore diretto della trombina (dabigatran) o un inibitore orale del fattore Xa (rivaroxaban o apixaban se e quando approvati dalle autorità sanitarie). L’aggiornamento delle linee guida non dà nessuna indicazione su quale molecole preferire perché non ci sono “evidenze sufficienti” per consigliare un farmaco rispetto all’altro.

Un altro punto dell’aggiornamento riguarda la terapia antiaritmica. L’update introduce l’uso del vernakalant per via endovenosa, un farmaco recentemente approvato in alcuni paesi europei per la cardioversione della FA di breve durata. Il vernakalant viene descritto come farmaco “efficace nella cardioversione dei pazienti con FA di durata inferiore o uguale a 7 giorni o a 3 giorni dopo chirurgia cardiaca” e in grado di fornire un rapido effetto antiaritmico (cardioversione nel 50% dei pazienti entro 90 minuti dall’inizio del trattamento, con tempo mediano di conversione di 8-14 minuti).

Altri importanti cambiamenti nella gestione della FA concernono il controllo del ritmo con farmaci antiaritmici e con l’ablazione atriale sinistra. Il dronedarone non viene raccomandato nei pazienti con FA permanente o con insufficienza cardiaca moderata o grave ed è da considerarsi come ultima scelta per i pazienti con un’insufficienza cardiaca anche lieve. L’ablazione transcatetere viene fortemente raccomandata per i pazienti con FA parossistica e poco o scarso rimodellamento atriale, a condizione però che venga eseguita da mani esperte.

Infine, per quanto riguarda l’occlusione dell’auricola sinistra, le linee guida recitano: “Sebbene utilizzate in clinica per decenni, non ci sono evidenze conclusive che l’amputazione chirurgica o l’occlusione dell’auricola sinistra riducano il rischio di stroke nei pazienti con fibrillazione atriale, per la mancanza di studi clinici controllati su ampie coorti di pazienti e con follow-up sistematico”. Sebbene i vantaggi che possono derivare dall’utilizzo dei dispositivi per l’occlusione dell’auricola siano intuitivi, tuttavia “i dati di efficacia e sicurezza sono attualmente insufficienti per prescrivere questo approccio in qualsiasi paziente con fibrillazione atriale” e “al momento attuale, la chiusura percutanea dell’auricola sinistra non è indicata come mera alternativa alla terapia anticoagulante orale per ridurre il rischio di stroke”. Comunque, in assenza di ampi studi clinici controllati, il consenso degli esperti indica che i dispositivi per la chiusura dell’auricola sinistra svolgono un ruolo rilevante in pazienti ad elevato rischio di stroke e controindicazione all’assunzione di farmaci anticoagulanti a lungo termine (Classe IIB, livello di evidenza B).

Conclusioni
“L’aggiornamento 2012 è stato sviluppato con l’obiettivo di fornire una guida ai clinici sul modo più appropriato di utilizzare le nuove terapie che sono state introdotte dal 2010 e su come modificare il loro approccio alle vecchie terapie per le quali si sono resi disponibili nuovi dati”, si legge nelle linee guida. “Nell’insieme questi cambiamenti dovrebbero portare a un miglioramento della cura dei pazienti con FA.”

Note
L’update è stato sviluppato da una task force europea guidata da John Camm, professore di cardiologia clinica presso la St George’s Hospital Medical School di Londra. Tra i membri della task force, l’italiano Raffaele De Caterina dell’Università G. D’ Annunzio Chieti.

Bibliografia
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 (PDF: 1,44 Mb)
Congresso ESC 2012. Slide dell’intervento di John Camm sull’aggiornamento delle linee-guida

New oral anticoagulants ‘offer efficacy, safety and convenience’ for stroke prevention in atrial fibrillation. 2012 ESC Guidelines. Press release ESC