L’ematoma della tasca? Meglio prevenirlo che curarlo

Dai dati clinici dello studio SIMPLE nuove evidenze sui fattori predisponenti la formazione dell’ematoma della tasca clinicamente signitifcativo dopo impianto di un dispositivo cardiaco. I risultati sulle rivista Europace.

L’ematoma della tasca è una complicanza comune dopo impianto di un dispositivo cardiaco che aumenta il rischio di infezioni correlate al dispositivo e la possibilità di eventi embolici. Si verifica in circa il 4-5% dei casi fino a raggiungere il 15% in alcuni sottogruppi di pazienti.  In genere è la conseguenza diretta di un’emostasi inadeguata o di un sanguinamento a livello del sito di ingresso venoso.  Quando l’ematoma è limitato, stabile e non dolente può essere gestito conservativamente con compressione locale e la classica profilassi antibiotica finalizzata a prevenire successive infezioni. Quando invece è importante, in accrescimento e dolente può essere richiesta l’interruzione della terapia anticoagulante orale o addirittura la revisione dell’impianto con evacuazione chirurgica. Valutare la frequenza e i predittori di quest’ultima tipologia di ematomi, classificati come clinicamente significativi, è il primo passo per minimizzarne l’incidenza e conseguentemente le complicanze.

Diversi studi hanno già individuato dei possibili fattori predisponenti che includono tanto le caratteristiche del paziente quanto le tecniche chirurgiche adottate (inclusa l’esperienza dell’operatore) e, non da ultima, la gestione della terapia antitrombotica, l’eparinizzazione o la terapia anticoagulante orale con scarso controllo del tempo di tromboplastina parziale attivato/INR. Recentemente Europace ha aggiunto nuove conferme e indicazioni con la pubblicazione di uno studio che ha preso in esame la formazione dell’ematoma della tasca clinicamente significativo nei pazienti del trial multicentrico Shockless IMPLant Evaluation (SIMPLE). Lo scopo dell’analisi è stato individuare l’identikit dei pazienti più soggetti a sviluppare l’ematoma della tasca e individuarne i fattori predisponenti.

Lo studio

Lo studio SIMPLE aveva arruolato 2500 pazienti sottoposti a impianto di ICD e randomizzati a ricevere o meno il test di defibrillazione. Gli investigator dello studio riportano su Europace che 56 di questi pazienti (2,2%) avevano sviluppato un ematoma clinicamente significativo che in un caso su dieci era degenerato in complicanze infettive correlate all’impianto.

La formazione di un ematoma della tasca clinicamente significativo era più comune tra i pazienti più avanti con gli anni (età media 67,6+8,8 anni vs 62,7+11,6 anni, P = 0,001), con una maggiore probabilità di avere una fibrillazione atriale permanente (30,4 vs 6,7%; P =  0,001), con una storia clinica di ictus (17,9 vs 6,7%, P = ¼ 0,004) o con insufficienza renale (33,0 vs 18,8; P = 0,005), oppure tra quei pazienti che avevano ricevuto una terapia anticoagulante orale perioperatoria (50,0 vs 28,4%, P , 0,001), una terapia ponte con eparina non frazionata (16,1 vs 5,2%, P ¼ 0,003) o con eparina a basso peso molecolare (37,5 vs 17,5%, P , 0,001).

All’analisi multivariata i soli predittori indipendenti di ematoma della tasca includevano l’uso dell’eparina ponte (OR 2,65, 95% CI 1,48–4,73, P ¼ 0,001), il posizionamento sub pettorale dell’ICD (OR 2,00, 95% CI 1,12–3.57, P ¼ 0,020), un precedente ictus (OR 2,47, 95% CI 1,20–5,10, P ¼ 0,015), un upgrade da pacemaker permanente (OR 2,52, 95% CI 1,07–5,94, P ¼ 0,035), e l’età avanzata (OR 1,03, 95% CI 1,00–1,06, P ¼ 0,049).

Conclusioni

L’analisi degli investigator di SIMPLE sembra evidenziare tre predittori significativi di ematoma della tasca: la terapia ponte con eparina, l’impianto sotto il muscolo pettorale dell’ICD e le procedure di upgrading.  Inoltre conferma che la formazione di ematomi della tasca aumenta il rischio di infezioni, in particolare nei pazienti sottoposti a un reintervento per l’ematoma in tasca piuttosto che in quelli che richiedono la sola interruzione della terapia antitrombotica.

Alla luce di queste evidenze, sottolineano gli autori, degli ulteriori miglioramenti nelle tecniche di impianto e di gestione dei pazienti con formazione dell’ematoma della tasca sono consigliabili per ridurre l’incidenza delle complicanze dell’ematoma della tasca e, in particolare, le infezioni.

Bibliografia

Masiero S, et al. Wound haematoma following defibrillator implantation: incidence and predictors in the Shockless Implant Evaluation (SIMPLE) trial. Europace First published online: 27 June 2016