MADIT-CRT: i benefici della CRT-D a lungo termine

La terapia di resincronizzazione cardiaca con ICD si associa a un beneficio di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con blocco di branca sinistra. Sul NEJM i risultati di MADIT-CRT a sette anni, presentati all’ultimo meeting dell’American College of Cardiology.

Il grande trial MADIT-CRT sui benefici della terapia di resincronizzazione cardiaca con defibrillatore (CRT-D) torna a parlare di sé. Sulla base degli esiti favorevoli dimostrati a un follow up a breve termine dell’impiego precoce del CRT-D, in pazienti con sintomi lievi di insufficienza cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra, si è voluto verificare a un follow up di sette anni se la riduzione osservata di insufficienza cardiaca si traduce nel tempo in una riduzione della mortalità.

L’analisi primaria di MADIT-CRT a due anni e mezzo aveva infatti mostrato una riduzione del 34% degli endpoint primari di mortalità per qualsiasi causa e di eventi di insufficienza cardiaca associata alla CRT-D. Questa nuova analisi a un follow up di sette anni  – che è stata presentata all’American College of Cardiology 2014 Scientific Session e in contemporanea pubblicata sul New England Journal of Medicine – conferma il beneficio clinico della CRT-D rispetto al solo defibrillatore, anche nel lungo termine, nei pazienti con blocco di branca sinistra. Nei pazienti senza blocco di branca sinistra trattati con la CRT-D si osserva invece un lieve aumento della mortalità per tutte le cause.

Lo studio
Coordinata da Illan Goldenberg dell’Università di Tel Aviv, questa nuova analisi di MADIT-CRT ha valutato complessivamente i dati di 1.820 pazienti con sintomi lievi di insufficienza cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra randomizzati a ricevere la CRT-D o il solo defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD). Di questi pazienti, 1.691 erano sopravvissuti a un follow up mediano di 2,4 anni e 854 sono stati arruolati nel registro post-trial e seguiti per un periodo mediano di 5,6 anni.

Ne è emerso che a un follow up a sette anni dall’inizio del trattamento (ad un’analisi intention-to-treat) i pazienti con blocco di branca sinistra del gruppo CRT- D hanno una probabilità cumulativa di mortalità per qualsiasi causa del 18% rispetto al 29% dei pazienti con blocco di branca sinistra randomizzati a ricevere il solo ICD ( HR = 0,59, 95% CI, 0,43-0,80; P < 0,001 ). La differenza di sopravvivenza corrisponde a nove pazienti da trattare con CRT-D per salvare una vita durante questo periodo di tempo. Il beneficio di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti sottoposti a CRT-D non varia in base al sesso, né all’eziologia della cardiomiopatia o alla durata del QRS. L’analisi multivariata corretta con il modello di regressione di Cox ha calcolato una riduzione del rischio con CRT-D del 41% della mortalità per tutte le cause (HR = 0,59, P < 0,001) e del 62% di eventi di insufficienza cardiaca non fatali (HR = 0,38, P < 0,001).

Diverso invece il quadro rilevato nei pazienti senza blocco di branca sinistra, per i quali non è stata riscontrata nessuna differenza significativa tra i due gruppi di trattamento in termini di probabilità cumulativa di mortalità per tutte le cause e di eventi non fatali di insufficienza cardiaca.  Mentre l’analisi multivariata corretta con il modello di regressione di Cox ha evidenziato nei pazienti senza blocco di branca sinistra un’assenza di benefici clinici della CRT-D con una tendenza all’aumento del rischio di mortalità per tutte le cause (HR = 1,57; P < 0,001 per interazione del trattamento con i risultati della morfologia QRS).

Conclusioni
Questi risultati dimostrano che nei pazienti con sintomi lievi di insufficienza cardiaca, disfunzione ventricolare sinistra e blocco di branca sinistra il trattamento precoce con CRT-D si traduce in benefici clinici nel lungo termine misurabili sia in termini di riduzione  della mortalità sia del rischio di eventi non fatali di scompenso cardiaco.

Nei pazienti arruolati in MADIT-CRT senza blocco di branca sinistra non si riscontrano gli stessi benefici ma piuttosto un aumento della mortalità per tutte le cause. Gli autori commentano che questo risultato dovrebbe essere interpretato con cautela perché frutto di un’analisi multivariata e potrebbe quindi essere sensibile alla selezione di covariate.

In un editoriale di accompagnamento sul NEJM, Jeffrey Goldberger della Northwestern University considera che nei pazienti con blocco di branca sinistra la riduzione di mortalità del 41%, con una riduzione assoluta di 11 punti percentuali, è particolarmente notevole se si aggiunge ai benefici della terapia concomitante con beta bloccanti e ace-inibitori o bloccanti dei recettori dell’angiotensina ciascuno dei quali ha degli effetti positivi sostanziali sulla sopravvivenza.

“Ma altrettanto importante – continua Goldberger – è la dimostrazione che i pazienti con ampio complesso QRS senza blocco di branca sinistra non beneficiano della CRT-D e che potrebbero persino esserne danneggiati.”

Bibliografia
Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, et al. Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med 2014; 370:1694-1701May 1, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401426