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EMBRACE e CRYSTAL AF: monitoraggio prolungato post ictus

Due studi pubblicati sul NEJM suggeriscono che il monitoraggio prolungato del ritmo cardiaco dovrebbe diventare parte dello standard di cura dei pazienti con ictus cripotegenetico per instaurare la terapia anticoagulante più efficace.

La fibrillazione atriale causa embolismo e aumenta il rischio di ictus ischemico. Spesso l’aritmia è limitata nel tempo o addirittura asintomatica. Tuttavia, come è stato dimostrato in diversi studi osservazionali, anche pochi minuti di questa forma subclinica di fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus cerebrale.

Un paziente potrebbe avere degli episodi subclinici che portano all’ictus ma che al momento dell’ospedalizzazione non vengono identificati con la conseguenza che difficilmente la fibrillazione atriale viene identificata. Questo scenario clinico, purtroppo comune, rappresenta un rischio in quanto i pazienti vengono trattati con terapia antipiastrinica e non con la terapia anticoagulante che è più efficace nella prevenzione secondaria dell’ictus cerebrale e dell’embolia nella fibrillazione atriale.

La non diagnosi di fibrillazione atriale si traduce quindi una terapia antitrombotica subottimale.

Solitamente il paziente ricoverato con diagnosi di ictus cerebrale viene sottoposto a monitoraggio elettrocardiografico per 24 ore. Diversi studi suggeriscono che un monitoraggio prolungato può identificare la fibrillazione atriale non diagnosticata nel 10 per cento dei pazienti. Tuttavia allo stato attuale non è possibile definire una durata ottimale del monitoraggio utile ad individuare episodi di FA. A fine giugno il New England Journal ha pubblicato due interessanti trial clinici randomizzati – EMBRACE e CRYSTAL AF – sull’efficacia del monitoraggio prolungato del ritmo cardiaco nella cura dei pazienti con ictus criptogenetico.

I due studi
Lo studio Cryptogenic Stroke and Underlynig AF (CRYSTAL AF) e lo studio 30-Day Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after Cerebral Ischemic Event (EMBRACE) hanno arruolato pazienti con ictus criptogenetico o con TIA attacco ischemico transitorio senza una storia di fibrillazione atriale. Prima dell’inizio dello studio i pazienti erano stati sottoposti a monitoraggio ECG continuo di 24 ore che non aveva rilevato nessun segno di fibrillazione atriale. Nello studio CRYSTAL AF metà dei pazienti sono stati monitorati per sei mesi con loop recorder impiantabile e l’altra metà monitoraggio Holter standard (gruppo di controllo). Nello studio EMBRACE invece è stato il con loop recorder esterno di 30 giorni con il monitoraggio standard.

Nello studio CRYSTAL il monitoraggio continuo ha permesso nell’arco di 6 mesi la rilevazione della FA nell’8,9% dei pazienti versus l’1,4% dei pazienti del gruppo di controllo (hazard ratio, 6,4; 95% intervallo di confidenza [CI], da 1,9 a 21,7, p < 0,001). Nell’arco di 12 mesi la fibrillazione atriale è stata rilevata nel 12,4 dei pazienti del gruppo con loop recorder e nel 2,0% dei pazienti con monitoraggio standard (hazard ratio, 7,3; 95% CI, da 2,6 a 20,8, p < 0,001). Nello studio EMBRACE il monitoraggio con loop recorder esterno ha rilevato eventi di fibrillazione atriale della durata di 30 secondi in 16,1% pazienti a fronte del’1,4% pazienti del gruppo di controllo (differenza assoluta, 12,9 punti percentuali; 95% CI, da 8,0 a 17,6; P < 0,001). Episodi di fibrillazione atriale della durata di 2,5 minuti o superiori sono stati registrati nel 9,9% dei pazienti con loop recorder esterno versus il 2,5% dei pazienti del gruppo di controllo (differenza assoluta, 7,4 punti percentuali; 95% CI, da 3,4 a 11,3; P < 0,001). Nell’arco di tre mesi gli anticoagulanti orali sono stati prescritti in un maggior numero di pazienti sottoposti a monitoraggio continuo (18.6% versus 11.1%; differenza assoluta, 7,5 punti percentuali, 95% CI, da 1,6 a 13,3; P = 0,01). Conclusioni
I risultati di entrambi gli studio hanno dimostrato che il monitoraggio per lunghi periodi con loop recorder è superiore al monitoraggio Holter standard nel rilevare episodi di FA nei pazienti con stroke criptogenetico, commenta Hooma Kamel del Weil Cornell Medical College di New York, nell’editoriale che accompagna la pubblicazione dei due studi. Per fare una nuova diagnosi di fibrillazione atriale devono essere screenati con monitoraggio prolungato approssimativamente 10 pazienti.

Restano aperti due punti da indagare, aggiunge Kamel. Il primo è l’enigma dell’ictus criptogenetico non può essere risolto solamente con la fibrillazione atriale; vanno ricercate altre cause di embolismo e marker di meccanismi noti dell’ictus. Il secondo è che sono necessarie ulteriori evidenze per definire la terapia più appropriata per la prevenzione secondaria degli accidenti cerebrali.

Gli esiti di EMBRACE e CRYSTAL AF potrebbero però già cambiare la pratica clinica? Molti dei pazienti con ictus criptogenetico dovrebbero o TIA dovrebbero essere sottoposti almeno ad alcune settimane di monitoraggio elettrocardiografico per poter intervenire con una terapia ottimizzata per la prevenzione dello stroke. Su quale modalità di monitoraggio adottare, se loop recorder esterno o impiantabile andrebbe fatta una valutazione di costo-efficacia.

Biografia
Kamel H. Heart-Rhythm Monitoring for Evaluation of Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2014; 370:2532-2533
Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 370; 370: 2467-77.
Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2014; 370: 2478-86.

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