Ostruzione venosa post impianto: prevalenza e fattori di rischio

Uno studio italiano pubblicato sulla rivista Europace prende in esame la complicanza dell’ostruzione venosa dopo impianto di dispositivi cardiaci. A rischio maggiore i pazienti sottoposti ad impianto di CRT e di ICD in prevenzione secondaria.

La trombosi occlusiva o subocclusiva del sistema venoso rappresenta una possibile complicanza dell’impianto di dispositivi cardiaci impiantabili, secondaria al posizionamento di elettrocateteri per stimolazione e defibrillazione cardiaca definitiva. Sebbene possa manifestarsi acutamente, questa evenienza è piuttosto rara. Le forme croniche di ostruzione venosa parziale o totale sono invece frequenti, come documentato da studi clinici condotti mediante eco-color Doppler ed angiografia selettiva, che riportano una prevalenza del 14-64%. La variabilità del dato dipende da diversi fattori, in particolare dal metodo utilizzato per riconoscere l’ostruzione, dai criteri adottati per classificare la presenza e l’entità dell’ostruzione stessa, nonché dalla popolazione di pazienti studiati e dal tempo intercorso dall’impianto. La sede più frequente di ostruzione venosa cronica è la porzione succlavio-anonima ma può interessare qualsiasi segmento del sistema venoso superiore ed è causata dalla perturbazione di flusso secondaria alla presenza di uno o più elettrocateteri. Sebbene sia generalmente asintomatica, la presenza di un’occlusione venosa può compromettere un’eventuale procedura di upgrading del dispositivo, revisione ed estrazione di elettrocateteri, nonché ostacolare l’aumentato ritorno venoso in caso di fistola artero-venosa omolaterale.

Uno studio a firma di Massimo Santini e colleghi italiani – recentemente pubblicato su Europace (1) – ha valutato la prevalenza delle ostruzioni venose in una popolazione di pazienti sottoposti ad impianto di dispositivo cardiaco impiantabile, nel tentativo di identificare i fattori clinici e procedurali favorenti l’insorgenza di ostruzioni venose severe.

Lo studio

Lo studio ha arruolato 190 pazienti sottoposti ad impianto di dispositivo cardiaco impiantabile presso l’Ospedale “San Filippo Neri” di Roma. Sei pazienti sono stati esclusi dallo studio per anamnesi positiva d’ipersensibilità al mezzo di contrasto (n=2), insufficienza renale cronica (creatinina sierica >2mg/dL, n=3) o impianto di dispositivo epicardico (n=1). I rimanenti 184 pazienti (66,8% di sesso maschile; età media 72 anni) sono stati sottoposti a venografia mediante iniezione di un singolo bolo di 20-40 mL di mezzo di contrasto non ionico, in corrispondenza di una vena periferica del braccio omolaterale alla sede del dispositivo. La venografia ha permesso di valutare la circolazione venosa ed identificare eventuali ostruzioni, che sono state classificate come lievi-moderate (50-90% del diametro del vaso), severe (>90% del diametro del vaso) o occludenti (interruzione completa del flusso venoso), nonché la presenza di circoli collaterali.

Sono stati individuati 49 (26,6%) pazienti con ostruzione venosa di grado lieve-moderato, 15 (8,2%) pazienti con ostruzione di grado severo e 6 (3,2%) pazienti con occlusione venosa completa. Tutti i pazienti sono risultati asintomatici. Le occlusioni interessavano la vena ascellare sinistra (n=1), la vena succlavia sinistra (n=2), la vena brachiocefalica sinistra (n=1) e la vena brachiocefalica destra (n=2), mentre le ostruzioni subocclusive interessavano prevalentemente la vena brachiocefalica (20,7% dei casi). La presenza di circoli collaterali è stata riscontrata in 39 (21,2%) pazienti; nello specifico, tutti i pazienti con occlusione venosa presentavano un circolo collaterale contro l’80,9% dei pazienti con ostruzione di grado severo e il 13,5% dei pazienti con ostruzione di grado lieve-moderato. Nessun paziente senza ostruzione del sistema venoso presentava un circolo collaterale.

L’analisi di regressione logistica con correzione per i fattori di rischio tromboembolico ha permesso di identificare la prevenzione secondaria della morte cardiaca improvvisa come indicazione all’impianto di ICD e la presenza di un device per la terapia di resincronizzazione cardiaca come unici fattori di rischio di occlusione/ostruzione severa del sistema venoso superiore.

Conclusioni 

Le ostruzioni venose subocclusive e occlusive sono frequenti nei pazienti sottoposti ad impianto di dispositivi cardiaci impiantabili e, grazie alla formazione di adeguati circoli collaterali, sono generalmente asintomatiche. Il rischio di sviluppare un’ostruzione severa del sistema venoso superiore è maggiore nei pazienti sottoposti ad impianto di un dispositivo per la terapia di resincronizzazione cardiaca e nei pazienti sottoposti ad impianto di ICD per la prevenzione secondaria della morte cardiaca improvvisa.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia

1. Santini M, Di Fusco SA, Santini A, et al. Prevalence and predictor factors of severe venous obstruction after cardiovascular electronic device implantation. 2015 Dec 24. [Epub ahead of print]