Paziente con fibrillazione atriale anticoagulato… ma sotto controllo

Uno studio pubblicato sul Journal of American College of Cardiology sottolinea che i pazienti con fibrillazione atriale beneficerebbero di un programma terapeutico multidimensionale, cioè che non si limiti alla terapia anticoagulante ma si indirizzi alla molteplicità delle comorbidità che frequentemente accompagnano la fibrillazione atriale (1).

I pazienti con fibrillazione atriale – appositamente trattati con gli anticoagulanti per ridurre il rischio di ictus ischemico che è spesso un evento fatale o comunque causa di disabilità neurologiche permanenti – presentano comunque un rischio residuo di morire per cause indipendenti dall’ictus oppure collegate al sanguinamento che è uno degli effetti collaterali della terapia anticoagulante, in particolare morte improvvisa e scompenso cardiaco.

Lo studio

Per individuare le cause dei decessi di pazienti con fibrillazione atriale trattati con warfarin o con anticoagulanti orali diretti, i colleghi farmacologi spagnoli hanno condotto una interessante meta-analisi sui dati di oltre 71mila pazienti provenienti da quattro diversi trial clinici. La frequenza di mortalità è risultata del 9% durante il follow up. Quasi la metà dei decessi (46%) era di origine cardiologica, cioè morte cardiaca improvvisa, scompenso cardiaco e infarto miocardico,  mentre una minoranza era associata a ictus non emorragici (5,7%) o a eventi emorragici (5,6%). L’analisi ha inoltre riscontrato che i decessi erano associati allo scompenso cardiaco, alla fibrillazione atriale persistente, al genere maschile e all’uso di anticoagulanti orali diretti versus warfarin.

È stata inoltre riscontrata una piccola ma significativa riduzione della mortalità per tutte le cause nei pazienti trattati con anticoagulanti orali diretti rispetto ai pazienti in terapia con il warfarin (differenza -0,42%/anno; 95% CI: −0,66 a -0,18), riduzione associata principalmente a un calo dei sanguinamenti fatali.

Conclusioni

L’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali potrebbe conferire alcuni benefici in termini di riduzione di sanguinamenti fatali rispetto agli antagonisti della vitamina K. Tuttavia considerata la bassa incidenza di decessi associati a fenomeni emorragici nei pazienti fibrillanti in terapia anticoagulante – concludono gli autori – “al di là della terapia anticoagulante andrebbe migliorata la gestione delle comorbidità e dei fattori di rischio associati per ridurre l’incidenza di mortalità dei pazienti con fibrillazione atriale”.

L’editoriale (2) di accompagnamento del Journal of American College of Cardiology sottolinea che non andrebbe ignorato l’effetto di un sanguinamento non fatale sulla mortalità a posteriori. Anche se il paziente recupera, frequentemente si innesca una sequenza di eventi che possono compromettere gli outcome. Ragione per cui, andrebbe posta particolare attenzione a proteggere il paziente riducendo al minimo il rischio di emorragie con l’utilizzo anticoagulanti più sicuri su questo fronte, alla dose appropriata, e limitando la combinazione con la terapia antitrombotica.

Bibliografia

1. Gómez-Outes A, Lagunar-Ruíz J, Terleira-Fernández AI, et al. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2508-21.
2. Connolly SJ. Anticoagulant-Related Bleeding and Mortality. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2522-24.