Più anticoagulanti orali con CHA2DS2-VASc

Circa un milione in più di pazienti con fibrillazione atriale potrebbero essere eleggibili per la terapia anticoagulante orale secondo le nuove linee guida statunitensi sulla fribrillazione atriale. Le stime sul JAMA Internal of Medicine.

Con l’aggiornamento delle linee guida dell’American Heart Association, American College of Cardiology e Heart Rhythm Society sulla gestione della fibrillazione atriale è stato infatti introdotto un nuovo punteggio CHA2DS2-VASc per la valutazione del rischio di ictus. Rispetto al precedente punteggio CHADS2, il nuovo score include il sesso femminile, la presenza di malattia vascolare e un’età tra i 65 e i 74 anni come fattori di rischio per l’ictus. Inoltre, aumenta il punteggio di rischio da 1 a 2 per i pazienti con fibrillazione atriale a partire dai 75 anni d’età.

Per valutare in quale misura questo passaggio di score potrebbe incidere oltreoceano sul numero di pazienti candidati alla terapia anticoagulante orale, i colleghi della Duke Clinical Research Institute hanno rimesso mano ai dati dell’ampio registro ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation).

Lo studio
Come riportano sul JAMA Internal of Medicine, tra i 1926 pazienti eleggibili alla terapia anticoagulante orale in ORBIT-AF, il 43,6% era stato riclassificato in base a un solo fattore di rischio, il 49,5% in base a 2 fattori di rischio e il 6,9% per 3 fattori di rischio. Dei pazienti riclassificati in base a un fattore di rischio, il 20,7% è stato riclassificato perché di sesso femminile, il 63,8% per l’età e il 15,5% per la presenza di una malattia vascolare.

Adottando per il calcolo del rischio di ictus il nuovo punteggio CHA2DS2-VASc, il 98,5% dei pazienti con fibrillazione atriale di età superiore ai 65 anni e il 97,7% delle donne con la malattia risultano eleggibili all’anticoagulante orale.

A partire da queste riclassificazioni e considerando che la distribuzione del rischio di ictus in ORBBIT-AF sia rappresentativa della condizione che si trova nella popolazione generale USA, i colleghi hanno stimato che il numero generale di pazienti con fibrillazione atriale eleggibili per tale trattamento con l’adozione delle nuove linee guida potrebbe essere cresciuto dal 2011 al 2014 di 988.500 unità.

Per quanto riguarda gli uomini si passa da 2.046.400 nel 2011 a 2.572.300 nel 2014, per le donne, la differenza era di 462.600 persone, passando da 1.687.800 nel 2011 a 2.150.400 persone nel 2014. Per i pazienti con età inferiore ai 65 anni, la differenza era di 183.800 soggetti, passando da 452.700 nel 2011 a 636.500 persone nel 2014. Per i soggetti con più di 65 anni si è passati da 3.281.300 nel 2011 a 4 086.300 nel 2014, per una differenza di 805.000 persone.

Conclusioni
L’incremento stimato della popolazione di pazienti fibrillanti eleggibile – concludono gli autori – è imputabile al passaggio al nuovo score CHA2DS2-VASc che è stato messo a punto per migliorare l’identificazione dei pazienti a basso rischio di ictus includendo altri fattori di rischio. La superiorità del CHA2DS2-VASc sul CHADS2 nell’indentificare pazienti con “reale” rischio molto basso di ictus è stata suggerita da uno studio di coorte, le stesse linee guida del 2014 riconoscono la necessità di migliorare la stima del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale.

In un editoriale di accompagnamento, Margaret Fang della University of California di San Francisco commenta che “è possibile che le nuove linee guida, che raccomandano la terapia anticoagulante orale per una fascia più ampia di pazienti con fibrillazione atriale, si traducano in una riduzione dell’incidenza di ictus. Tuttavia, l’utilizzo allargato di questi farmaci comporterà anche un aumento delle complicanze emorragiche.”

“Prima di poter essere certi che l’adozione delle nuove linee guida con una differente valutazione del rischio sia una buona cosa, andrebbe preso in considerazione quale sarà il beneficio clinico effettivo, tenendo conto anche dei rischi associati al trattamento”.

Bibliografia
O’Brien EC, Kim S, Hess PL, et al. Effect of the 2014 Atrial Fibrillation Guideline Revisions on the Proportion of Patients Recommended for Oral Anticoagulation. JAMA Intern Med. Published online March 02, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.13

Fang MC. Implications of the New Atrial Fibrillation Guideline JAMA Intern Med. Published online March 02, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.20