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Sindromi da preeccitazione ventricolare asintomatiche: quando ablare?

Uno studio italiano, pubblicato recentemente su Europace , illustra il ruolo dello studio elettrofisiologico endocavitario e dell’ablazione nei pazienti – non solo pediatrici – con preeccitazione ventricolare asintomatica persistente al test ergometrico, evidenziando in particolare l’importanza di una corretta stratificazione del rischio e del follow up a lungo termine.

La sindrome di Wolff-Parkinson-White espone al rischio di morte cardiaca improvvisa. Se la presenza di sintomi nei pazienti con preeccitazioni ventricolari è un elemento predittivo di eventi avversi e impone quindi una terapia ablativa, non significa che l’assenza di sintomi identifichi necessariamente soggetti scevri da eventi avversi. Tuttavia, il ricorso all’ablazione come trattamento profilattico in una popolazione non selezionata di pazienti asintomatici con preeccitazioni ventricolari sarebbe inappropriato: la scelta terapeutica deve essere subordinata alla stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa.

È stato a lungo dibattuto se la stratificazione prognostica dei pazienti asintomatici debba prevedere un esame invasivo come lo studio elettrofisiologico endocavitario o possa essere attuata con esami clinico-strumentali. Nei diversi centri europei vengono adottate differentemente metodiche invasive e non invasive evidenziando la mancanza di un consenso comune.

In risposta alla carenza di evidenze certe su quale sia la migliore strategia, la Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) e l’Heart Rhythm Society (HRS) hanno pubblicato un documento di consenso sulla gestione dei soggetti giovani di 8-21 anni con preeccitazione ventricolare asintomatica proponendo un algoritmo sul percorso da seguire nella stratificazione del rischio. Secondo l’algoritmo proposto la scomparsa improvvisa della preeccitazione nella prova da sforzo rappresenta un parametro di basso rischio, nel caso in cui la preeccitazione ventricolare sia invece persistente al test da sforzo, viene raccomandato uno studio elettrofisiologico invasivo.

Gli esiti dello studio elettrofisiologico invasivo e del follow up in pazienti con un ampio range di età, affetti da preeccitazione ventricolare asintomatica persistente al test da sforzo, sono stati oggetto di uno studio retrospettivo condotto dall’Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi – Università degli studi dell’Insubria, pubblicato recentemente sulla rivista Europace, che ha il merito di aver esteso l’analisi anche in pazienti non più in età pediatrica.

“Diversi studi sulla stratificazione prognostica delle preeccitazioni ventricolari si sono focalizzati sull’età pediatrica e giovanile”, ci spiega Roberto De Ponti, primo nome dello studio. “I casi asintomatici sono rari nell’adulto perché con il passare degli anni si alza la probabilità che diventino sintomatici o che vengano diagnosticati. La nostra analisi retrospettiva evidenzia che il rischio di aritmia in un soggetto con preeccitazione ventricolare, pur asintomatica, è presente anche oltre l’età giovanile.”

Lo studio
Lo scopo dello studio è stato valutare nei pazienti con preeccitazione ventricolare asintomatica persistente al test da sforzo e successivamente indirizzati allo studio elettrofisiologico:
1. la proporzione di pazienti con conduzione anterograda attraverso la via accessoria atrio-ventricolare e/o con tachicardia da rientro atrioventricolare  inducibile allo studio elettrofisiologico, per i quali potrebbe essere indicata l’ablazione secondo quanto raccomandato dalle linee guida
2. la frequenza di eventi avversi durante il follow up nel sottogruppo di pazienti con un profilo elettrofisiologico benigno non trattati.

Lo studio retrospettivo ha preso in esame 63 pazienti con preeccitazione ventricolare asintomatica e stabile che non mostravano una chiara e improvvisa scomparsa della preeccitazione ventricolare al test ergometrico e che pertanto, come suggerito dal documento di consensus PACE/HRS, erano stati indirizzati allo studio elettrofisiologico con infusione continua di isoproterenolo per la stratificazione del rischio. I pazienti inclusi avevano un’età media di 26 + 14 anni (range tra 10 e i 49 anni). Più della metà era di sesso maschile.

Allo studio elettrofisiologico sono state localizzate fibre fascicolo-ventricolari senza inducibilità di tachicardia in 7 pazienti, che sono stati quindi esclusi dall’analisi. Nei rimanenti 56 pazienti, invece, sono state individuate le vie accessorie: 25 (45%) di questi pazienti avevano un RR pre-eccitato minino (SPERRI) > 250 ms e una tachicardia atrioventricolare da rientro (AVNRT) non inducibile, e quindi non sono stati indirizzati all’ablazione. I rimanenti 31 pazienti (55%) sono invece risultati eleggibili all’ablazione della via accessoria: 27 su 31 (87%) presentavano una conduzione anterograda rapida attraverso la via accessoria  (con SPERRI < 250 ms) e 19 su 31 (61%) una tachicardia atrioventricolare da rientro (AVNRT) inducibile. In quasi la metà dei casi, i criteri per l’ablazione sono stati individuati solo nel corso dell’infusione di isoproterenolo e non nello studio basale. La ablazione è stata eseguita con successo e senza complicanze in tutti i 31 pazienti risultati a più alto rischio.

Nel corso del follow up solo un paziente trattato con ablazione è stato ablato nuovamente e in modo definitivo a seguito della ricomparsa di preeccitazioni ventricolari. Mentre in nessuno dei pazienti non trattati si sono verificati eventi.

Conclusioni
Da questo studio italiano pubblicato su Europace, possono essere estrapolati due messaggi chiave sulla stratificazione del rischio dei pazienti – non solo in età pediatrica – con preeccitazione ventricolare asintomatica persistente al test da sforzo. Il primo è che lo studio elettrofisiologico invasivo con infusione di isoproterenolo ha rilevato proprietà di conduzione avverse nella via accessoria atrioventricolare in 55,4% dei casi che sono stati avviati all’ablazione. Il secondo è che gli altri pazienti (44,6%) con un profilo elettrofisiologico benigno, e pertanto non trattati, non sono andati incontro a nessun evento aritmico nel corso del lungo follow up.

“Questo studio non fa altro che riprendere la pratica clinica in uso in Italia degli ultimi anni , che fa riferimento al documento di consenso del PACES/HRS. È abbastanza chiaro che il paziente con pre-eccitazione ventricolare asintomatica abbia un rischio di aritmie cardiache, sia benigne sia maligne”, commenta De Ponti. “Tuttavia questa conclusione non è poi così scontata e ovvia negli altri Paesi europei. Nei diversi Centri europei, infatti, vengono attuate strategie differenti e la gestione complessiva risultante di questi pazienti è ampliamente disomogenea.”

Bibliografia
De Ponti R,  Marazzi R,  Doni LA, et al. Invasive electrophysiological evaluation and ablation in patients with asymptomatic ventricular pre-excitation persistent at exercise stress test. Europace 2015 Jan 18. pii: euu324. [Epub ahead of print]

Cohen MI, Triedman JK, Cannon BC, et al. PACES/HRS Expert Consensus Statement on the Management of the Asymptomatic Young Patient with a Wolff-Parkinson-White Electrocardiographic Pattern. Heart Rhythm 2012; 9: 1006-24. (PDF: 200 Kb)

Algoritmo PACES/HRS – Management dei soggetti giovani (8-21 anni) con preeccitazione ventricolare asintomatica (PDF: 128 Kb)

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