Prepettorale o sottocostale: quale approccio per quale paziente?

La scelta della sede della tasca di alloggiamento del defibrillatore nei pazienti giovani e con uno stile di vita attivo è fondamentale al fine di evitare complicanze legate al malfunzionamento degli elettrocateteri. Uno studio recente, pubblicato sulla rivista Europace, valuta il rischio perioperatorio e l’incidenza di danni strutturali e sposizionamenti degli elettrocateteri in una popolazione giovane a due anni dall’impianto di un defibrillatore cardiaco.

A più di quarant’anni dallo sviluppo del defibrillatore cardiaco impiantabile, numerosi trial clinici hanno documentato la sua efficacia per il trattamento di tachiaritmie ventricolari potenzialmente fatali in pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa o risuscitati  da un arresto cardiaco da fibrillazione/tachicardia ventricolare.  L’evoluzione tecnologica ha portato allo sviluppo di elettrocateteri che, posizionati per via transvenosa nelle sezioni destre del cuore, permettono di riconoscere e trattare tempestivamente le tachiaritmie ventricolari potenzialmente responsabili di morte cardiaca improvvisa e offrono una funzione di pacing in caso di bradicardia.

Tuttavia, la scelta di un approccio transvenoso e di un alloggiamento prepettorale per il generatore non è scevra da possibili rischio perioperatori e complicanze a lungo termine, quali infezione ed ematoma della tasca di alloggiamento, pneumotorace ed emotorace, sposizionamento e malfunzionamento dei cateteri. Alcune di queste complicanze sono più frequenti in pazienti giovani ed attivi, che sono anche colore che presentano la maggiore aspettativa di vita, nei quali gli elettrocateteri possono essere esposti a sollecitazioni meccaniche tali da comprometterne il normale funzionamento e l’integrità strutturale.

In questo contesto, la scelta della sede della tasca di alloggiamento del defibrillatore è fondamentale al fine di permettere ai pazienti più giovani di condurre uno stile di vita attivo, consono alla loro età e alle loro esigenze.

Uno studio recente di Ghazala Irfan e collaboratori (1) pubblicato sulla rivista Europace ha messo a confronto l’approccio prepettorale standard e l’approccio sottocostale in una popolazione di pazienti giovani, al fine di determinare i rischi perioperatori e l’incidenza di complicanze a breve e lungo termine.

Lo studio
Sono stati arruolati 106 pazienti di età inferiore a 50 anni (40.6% con diagnosi di sindrome di Brugada) sottoposti ad impianto di defibrillatore cardiaco impiantabile fra il 2007 e il 2013. Nel 61% degli impianti l’operatore ha optato per un approccio prepettorale (1 paziente con sistema epicardico), nel 33% per un approccio sottocostale (6 pazienti con sistema epicardico). Non sono state osservate complicanze procedurali in nessuno dei due gruppi. Ad un follow-up medio di 2.1 anni, l’84.9% dei pazienti non ha presentato eventi avversi. Fra i pazienti del gruppo con approccio prepettorale, gli autori riportano 3 casi (2.8%) di ematoma ed 1 caso  (1.8%) di infezione della tasca; 2 casi (1.8%) di dislocazione dell’elettrocatetere (1 endocardico ed 1 epicardico) e 3 casi (2.8%) di malfunzionamento. Il gruppo di pazienti con approccio sottocostale ha presentato 1 caso (0.94%) di infezione della tasca, 1 caso (0.94%) di dislocazione dell’elettrocatetere endocardico e 1 caso (0.94%) di malfunzionamento. Nel complesso, l’integrità degli elettrocateteri è stata conservata nel 95% dei pazienti del I gruppo e nel 97% dei pazienti del II gruppo con un rischio di malfunzionamento aumentato a 2 anni e a 4 anni dall’impianto, rispettivamente; il test log-rank non ha mostrato differenze statisticamente significative in termini di sopravvivenza dell’elettrocatetere. In entrambi i gruppi, i parametri elettrici degli elettrocateteri si sono mantenuti stabili nel tempo.

I 4 casi di malfunzionamento dell’elettrocatetere hanno interessato un paziente che, dopo sostituzione del generatore in ERI, ha sviluppato decubito del generatore e perdita di isolamento dell’elettrocatetere, un giocatore di pallavolo professionista, una paziente di 12 anni affetta da sindrome di Brugada con basso sensing ventricolare destro ed un episodio di shock inappropriato ed un paziente di 38 anni affetto da sindrome di Brugada rivalutato per multipli shock inappropriati durante la corsa ed i movimenti del braccio sinistro. In questo caso, il controllo elettronico del dispositivo ha mostrato rumore sul canale ventricolare destro, che ha richiesto la revisione dell’elettrocatetere con riscontro di perdita di isolamento.

Conclusioni
In pazienti giovani con uno stile di vita attivo, l’impianto di defibrillatore mediante approccio sottocostale è un’alternativa valida e sicura, che presenta un’incidenza di eventi avversi sovrapponibile all’approccio convenzionale. Tuttavia, studi clinici su popolazioni più vaste permetteranno in futuro di trarre conclusioni definitive sull’approccio da preferire nei pazienti giovani da sottoporre ad impianto di defibrillatore.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia
1) Irfan G, Czapla J, Saitoh Y, et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in young individuals: comparison of conventional and subcostal approaches-a single-centre experience. Europace. 2016 Feb 17.