Lo studio PRESS: blocco bifascicolare, sincope e pacemaker

L’impianto di pacemaker bicamerale riduce la ricorrenza di eventi sintomatici nei pazienti con blocco bifascicolare e sincope di origine sconosciuta. I risultati dello studio italiano PRESS, sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology.

Un paziente su quattro con blocco bifascicolare presenta episodi di sincope le cui cause potrebbero essere di difficile valutazione. In considerazione dell’ eterogeneità del quadro clinico di questi pazienti con blocco bifascicolare, si incontrano delle difficoltà nella stratificazione del rischio di sincope e nella scelta della terapia più appropriata.

Secondo le linee-guida ACC-AHA-HRS, nei pazienti con blocco bifascicolare, la sincope di natura indeterminata (in cui siano escluse altre cause in particolare la tachicardia ventricolare) costituisce indicazione di tipo IIA ad impianto di pacemaker. Tuttavia, non vengono date delle indicazioni precise sulla scelta delle modalità di pacing cardiaco o se ad un esempio, impiantare un pacemaker monocamerale o bicamerale.  Inoltre mancano dei dati esaustivi sugli episodi di sincope, le ospedalizzazioni e la qualità di vita di questi pazienti dopo impianto di pacemaker.

Delle nuove e interessanti evidenze sulla prevenzione della sincope con pacing cardiaco permanente nei pazienti con blocco bifascicolare  vengono dallo studio italiano PRESS a firma di Massimo Santini e collaboratori. Come spiegano gli autori sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, PRESS è uno studio multicentrico, prospettico, randomizzato, a singolo cieco, che è stato disegnato ad hoc per verificare se l’impianto di pacemaker bicamerale riduce la ricorrenza di eventi sintomatici nei pazienti con blocco bifascicolare e sincope di origine sconosciuta.

Lo studio

PRESS. L’endpoint primario dello studio era dimostrare se a due anni dall’impianto del pacemaker si riscontra una riduzione di episodi di sincope di qualsiasi origine, episodi sintomatici presincopali associati alla stimolazione documentata del device (pacing ventricolare), episodi sintomatici legati a un blocco atrio ventricolare intermittente o permanente (di qualsiasi entità) o a una tachicardia ventricolare sostenuta.

In tutto sono stati arruolati e randomizzati 101 pazienti a cui è stato impiantato un pacemaker bicamerale. In 52 pazienti il pacemaker è stato programmato in modalità DDD a una frequenza minima di 60 battiti al minuto e intervallo AV > 200 msec (gruppo DDD60), nei rimanenti 49 in modalità DDI a una frequenza minima di 30 battiti al minuto (gruppo DDI30).

Gli autori riportano che gli eventi di endpoint primario sono stati rilevati in 23 pazienti (22,8%) a distanza di due anni con una incidenza significativamente inferiore nel gruppo DDD60 (hazard ratio, 0,32; intervallo di confidenza 95%, 0,10-0,96; p = 0,042). La riduzione di sintomi, associata o meno all’intervento del device, era superiore nel gruppo DDD60 rispetto al gruppo DDI30 (hazard ratio, 0,4; intervallo di confidenza 95%, 0,25-0,78; p = 0,0053).

In tutto, nel corso dello studio sono state diagnosticate in 14 pazienti delle aritmie con una indicazione di classe I per il pacing: blocco AV sintomatico in 10 pazienti, sindrome bradi-tachi in due pazienti, bradicardia sinusale in un paziente, fibrillazione atriale permanente con lenta risposta ventricolare in un paziente. L’incidenza annuale dello sviluppo di disturbi del ritmo cardiaco è risultata del 7,4%.

Conclusioni

In sintesi, lo studio PRESS dimostra che nei pazienti con blocco bifascicolare e sincope di natura indeterminata l’utilizzo di un pacemaker bicamerale programmato in DDD60 rispetto al pacemaker programmato in DDI30 porta  a una riduzione significativa della sincope e degli eventi sintomatici di origine cardioinibitoria.  I sintomi associati all’innesco di una nuovaaritmia sono stati riscontrati a distanza di due anni nel 15% dei pazienti arruolati.

Gli autori concludono che l’utilizzo di pacemaker bicamerale in questi pazienti potrebbe essere preso in considerazione quale strategia terapeutica per prevenire la ricorrenza di eventi sintomatici. Infine, precisano che sono necessari altri studi randomizzati per studiare la natura dell’insieme di episodi ricorrenti che si presentano in questa eterogenea popolazione di pazienti.

Bibliografia

Santini M, Castro A, Giada F, et al. Prevention of Syncope Through Permanent Cardiac Pacing in Patients With Block and Syncope of Unexplained Origin: The PRESS Study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 101-7.