PROSE-ICD, alla ricerca di nuovi biomarcatori

Migliorare la selezione dei pazienti che probabilmente non beneficeranno dell’impianto di ICD in prevenzione primaria adottando un set biomarcatori proteici dell’infiammazione, dell’attivazione neuroumorale e di danno cardiaco. In anteprima online su Circulation i risultati di uno studio statunitense.

Un caposaldo della prevenzione della morte improvvisa nei pazienti con episodi di tachiaritmia ventricolare è l’impianto del defibrillatore. Tuttavia nella valutazione se un paziente è candidabile a questo intervento terapeutico in prevenzione primaria deve essere considerato che i benefici sono eterogenei. Gli shock erogati possono essere dolorosi, provocare stress psicologico nel paziente e non esplicare un effetto protettivo completo dalla morte aritmica.

La stratificazione del rischio si basa fondamentalmente sulla frazione di eiezione del ventricolo sinistro che però presenta dei limiti. Si sta quindi esplorando se l’utilizzo di biomarcatori potrebbe migliorare la selezione di pazienti che potrebbero beneficiare dell’impianto di ICD.

I biomarcatori dell’infiammazione, quelli dell’attivazione neuroumorale e di danno cardiaco hanno dimostrato di avere un’utilità prognostica in diverse forme di malattie cardiovascolari. Tuttavia, non è ancora chiaro se sono affidabili per predire la morte improvvisa cardiaca. Sulla rivista Circulation i colleghi statunitensi presentano un’interessante analisi statistica, condotta nell’ampia coorte dello studio PROSE-ICD di pazienti con scompenso cardiaco sistolico stabile e candidati all’impianto profilattico di defibrillatore, allo scopo di verificare il ruolo di cinque biomarcatori nella stratificazione del rischio di morte improvvisa cardiaca: la proteina C reattiva (PCR), l’interleuchina 6 (IL-6), il recettore del fattore di necrosi tumorale alfa di tipo II (TNF-alfaII), il peptide natriuretico cerebrale (Nt-proNb) e la troponina cardiaca T.

Lo studio

Nello studio PROSE-ICD sono stati arruolati 1189 pazienti con scompenso cardiaco sistolico che avevano ricevuto impianto di ICD. L’endpoint primario dello studio ero lo shock dell’ICD in presenza di tachiaritmia ventricolare, mentre quello secondario la mortalità per tutte le cause. Dopo un follow up mediano di quattro anni, 137 pazienti hanno sperimentato uno shock appropriato dell’ICD (tasso di incidenza del 3,2 per 100 persone-anno) e 343 partecipanti sono deceduti (tasso di incidenza del 5,8 per 100 persone-anno).

L’analisi statistica con modelli multivariati ha evidenziato che l’IL-6 era l’unico biomarcatore che per i quartili di concentrazione cresceva in modo lineare al crescere del rischio di shock appropriati ICD. Al contrario, tutti e cinque i biomarcatori presi in esame mostravano un trend lineare significativo associato a un rischio aumentato di mortalità per tutte le cause. Questa associazione è stata riscontrata anche escludendo dall’analisi i pazienti arruolati al loro primo shock appropriato erogato dal dispositivo.

Per completare lo studio sul potere predittivo dei biomarcatori i colleghi statunitensi hanno creato uno score composito che include tutti e cinque marker a diverse concentrazioni con un punteggio mediano di 12 che può andare da 5 a 20. Lo score composito ha dimostrato di poter identificare quei pazienti con un rischio molto più alto di morire che di ricevere uno shock appropriato dall’ICD.

Conclusioni

Nell’insieme le analisi condotte sui dati di PROSE-ICD evidenziano che livelli più alti nel siero dei classici peptidi dell’infiammazione, dell’attivazione neuroumorale e del danno cardiaco si associano a un maggior rischio di morte, ma non sono altrettanto affidabile nel predire la probabilità di uno shock appropriato.

Cosa importante – concludono gli autori sulla rivista Circulation – integrando lo score composito con i classici biomarcatori nella stratificazione del rischio è possibile identificare quei pazienti che hanno una più alta probabilità di morire dopo impianto di ICD in prevenzione primaria senza aver ricevuto uno shock per tachiaritmia ventricolare. Questi risultati potrebbero fornire dei criteri più specifici per selezionare i pazienti eleggibili all’impianto profilattico ma dovranno prima essere validati in ampi studi clinici prospettici.

Nota: il disegno iniziale dello studio e l’arruolamento dei pazienti studio sono stati finanziati dalla Donald W. Reynolds Foundation. 

Bibliografia

Alan Cheng1, Yiyi Zhang, Elena Blasco-Colmenares, et al. Protein Biomarkers Identify Patients Unlikely to Benefit from Primary Prevention ICDs: Findings from the PROSE-ICD Study. Circulation 2014; published online before print October 1, 2014, doi: 10.1161/CIRCEP.113.001705