Riflettori sulla digossina

La digossina si associa ad un aumentato rischio di mortalità in pazienti con fibrillazione atriale o insufficienza cardiaca congestizia. Lo rileva un’ampia meta-analisi pubblicata sull’European Heart Journal.

La digossina è un farmaco in uso da più di 200 anni. Le attuali linee guida lo raccomandano per il controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) e per il trattamento dello scompenso cardiaco sintomatico nei pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa. Tuttavia le prove di efficacia e sicurezza di questo farmaco sono limitate: non ci sono trial randomizzati sull’uso della digossina per la fibrillazione atriale e ce ne è solo uno (lo storico trial DIG) per l’insufficienza cardiaca.

Recenti studi osservazionali hanno sollevato dei dubbi sulla sicurezza della terapia con questo farmaco che ha una stretta finestra terapeutica e delle interazioni potenzialmente pericolose con altri farmaci. La presente meta-analisi, che è stata condotta alla Goethe-Universität di Francoforte, stima l’efficacia e la sicurezza della digossina e identifica le possibili categorie di pazienti che potrebbero non beneficiare dell’uso di questo farmaco.

Lo studio

Da MEDLINE e COCHRANE sono stati selezionati complessivamente 19 studi sulla digossina, pubblicati su riviste con peer-reviewed tra il 1993 e il 2014, per un totale di 326.426 pazienti, di cui 235.047 con FA e 91.379 con insufficienza cardiaca congestizia (CHF). Tutti gli studi erano di tipo osservazionale, ad eccezione di un trial randomizzato controllato con placebo. Nove includevano pazienti con FA, sette con CHF e solo tre con FA o CHF.

È stato calcolato un aumento del rischio di morte per qualsiasi causa del 21% nei pazienti trattati con digossina rispetto a quelli che non ricevevano il glicoside digitalico (HR 1,21, 95% CI tra 1,07 e 1,38, p=0,01). Separatamente questo aumento di rischio è risultato del 29% nel sottogruppo di pazienti con FA (HR 1,29, 95% CI tra 1,07 e 1,38) e del 14% nel sottogruppo con CHF (HR 1,29; 95% CI tra 1,06 e 1,22). Gli autori riportano che l’analisi circoscritta ai soli tre studi che includevano entrambe le categorie di pazienti ha evidenziato un aumento significativo della mortalità solo nei pazienti con FA.

Conclusioni

Questa ampia meta-analisi della letteratura mette in luce che la digossina, in particolare quando usata senza un monitoraggio terapeutico dei livelli plasmatici del farmaco, si associa a un più alto rischio di mortalità in particolare nei pazienti con FA.

Il commento conclusivo degli autori sull’European Heart Journal è che sia necessario condurre dei trial clinici randomizzati per esaminare l’uso di questo farmaco in entrambe le categorie di pazienti. Fino a quando non si raccolgono nuove evidenze la digossina dovrebbe essere utilizzata con una grande cautela includendo il monitoraggio dei livelli plasmatici, in particolare quando la terapia con digossina viene adottata per il controllo della fibrillazione atriale.

In un comunicato stampa della Società Europea di Cardiologia, Stefan Hohnloser, che ha guidato la meta-analisi, ha commentato che “la digossina è stata utilizzata per decenni e anche oggi viene utilizzata in circa un paziente su tre con FA, ma siamo stati in grado di fare questa meta-analisi solo ora. La mia sensazione personale è che il tempo della digossina – in particolare come farmaco stabilizzatore della frequenza cardiaca nella FA – sia finito. Ma questo deve essere testato in studi disegnati in modo appropriato”.
Bibliografia

Vamos M, Erath JW, Hohnloser SH. Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of the literature. European Heart Journal First published online: 4 May 2015