Rivaroxaban, nuove evidenze dall’HRS 2013

L’efficacia e la sicurezza clinica di una terapia anticoagulante con rivaroxaban in corso di procedure ablative per fibrillazione atriale (FA) sono ancora poco documentate per via della casistica limitata fin qui pubblicata. Inoltre, è ancora dibattuto tra i cardiologi interventistici quale sia la strategia terapeutica migliore in corso di procedura, se ininterrotta o con interruzione ed eventuale transizione con enoxaparina. Giungono pertanto a proposito i nuovi dati positivi presentati al Meeting 2013 della Heart Rhythm Society (HRS) che si è tenuto lo scorso maggio a Denver, importanti perché frutto della pratica clinica originata in differenti centri variamente dislocati nel mondo. Cinque poster presentati all’HRS 2013 hanno infatti riguardato rivaroxaban.
 
 
 
I cinque studi

Un trial prospettico multicentrico coordinato da Dhanujaya R. Lakkireddy dell’University of Kansas Hospital ha confrontato il trattamenti con rivaroxaban ininterrotto versus warfarin ininterrotto come terapie anticoagulanti periprocedurali in 314 pazienti sottoposti ad ablazione per FA (157 per gruppo, età media 62 anni). Tutti i pazienti trattati con rivaroxaban tranne 2 hanno ricevuto 20 mg/die di farmaco; la procedura ablativa si è svolta in media dopo 16 ore dalla somministrazione di rivaroxaban e il farmaco è stato ripreso in tutti i pazienti tranne 1 in media dopo 6,2 ore, a emostasi raggiunta. In nessun paziente arruolato è stata impiegata una terapia ponte. I valori di INR medi nei pazienti in warfarin erano di 2,6. Tutti gli eventi tromboembolici e di sanguinamento sono stati raccolti nei primi 30 giorni dalla procedura. I tassi di sanguinamento maggiore sono stati 1,9% nel gruppo rivaroxaban e 2,5% nel gruppo warfarin (p=1,0). I tassi di sanguinamento minore sono stati 7,6% nel gruppo rivaroxaban e 8,9% nel gruppo warfarin (p=0,682). Non si sono registrati eventi tromboembolici in alcuno dei due gruppi, mentre si è verificato un TIA in 1 solo paziente per ogni gruppo (p=1,0).

▼ Lakkireddy DR, Swarup M, Ruskin J, Burkhardt D et al. AB33-01 – Uninterrupted Rivaroxaban vs. Warfarin for Periprocedural Anticoagulation During Atrial Fibrillation Ablation: a Multicenter Experience. HRS 2013. 

I ricercatori tedeschi del Deutsches Herzzentrum München coordinati da Roger Dillier hanno effettuato un’analisi retrospettiva dei pazienti sottoposti ad ablazione trans-catetere con somministrazione di rivaroxaban quale terapia anticoagulante periprocedurale. In tutto sono stati esaminati i dati di 170 pazienti, a 149 dei quali è stata eseguita una procedura ablativa atriale sinistra e a 21 una procedura ablativa atriale destra. Tutti i pazienti avevano ricevuto rivaroxaban 20 mg/die tra 2 e 12 ore prima della procedura; inoltre nel corso delle procedure atriali sinistre è stata somministrata eparina a un dosaggio medio di 116 IU/kg che mantenesse un tempo di coagulazione attivato (ACT, Activated Clotting Time) di 270-300 secondi. Come terapie concomitanti, 23 pazienti (14%) erano trattati con acido acetilsalicilico, 2 con clopidogrel (1%), mentre altri 2 pazienti (1%) erano in doppia terapia antiaggregante con clopidogrel e acido acetilsalicilico. L’ablazione ha incluso il trattamento di FA parossistica (n=76; 45%), FA persistente (n=40; 24%), tachicardia atriale (n=33; 19%) e flutter atriale tipico (n=21; 12%). Nessun episodio di sanguinamento maggiore né evento tromboembolico è stato registrato. Nel 7% dei pazienti si è verificato un sanguinamento minore (>5 cm), in termini di ematoma inguinale.

▼ Dillier R, Ammar S, Reents T, Pavaci H et al. PO03-127 – Safety and Efficacy of Continuous Periprocedural Rivaroxaban for Patients Undergoing Catheter Ablation Procedures: A Retrospective Registry Analysis. HRS 2013. 

Un team di ricercatori dell’University of California di San Francisco coordinato da Gevorg Stepanyan ha confrontato retrospettivamente i dati di 196 pazienti sottoposti ad ablazione per FA parossistica (73%) o persistente (27%) con tre diversi regimi terapeutici con anticoagulante:

1)  43 pazienti con transizione da enoxaparina (Lovenox) a warfarin (gruppo LtoW),

2)  33 pazienti con trattamento ininterrotto con warfarin (gruppo WARF),

3)  120 pazienti con nuovi anticoagulanti orali (dabigatran [67%] o rivaroxaban [33%]), con sospensione del trattamento per un minimo di 24 ore (dabigatran) o 36 ore (rivaroxaban) prima della procedura e ripresa della terapia la mattina successiva (gruppo NOAC).

In nessun paziente si sono verificati ictus. Sono stati registrati 2 eventi tromboembolici di embolia cerebrale asintomatica e TIA (0 nel gruppo LtoW [0%] vs 1 nel gruppo WARF [3,0%] vs 1 nel gruppo NOAC [0,8%]; p=NS) e 7 episodi di sanguinamento (2 nel gruppo LtoW [4,7%] vs 1 nel gruppo WARF [3,0%] vs 4 nel gruppo NOAC [3,3%]; p=NS), senza differenze significative nell’incidenza di eventi/complicanze nei vari gruppi.

▼ Stepanyan G, Badhwar N, Lee RJ, Marcus GM et al. PO04-128 – Safety of New Oral Anticoagulants For Patients Undergoing Atrial Fibrillation Ablation. HRS 2013. 

I ricercatori del Mount Sinai Medical Center di New York hanno esaminato retrospettivamente 54 pazienti (età media 61 anni) sottoposti ad ablazione per FA e trattati con rivaroxaban (10 pazienti, il 18,5%, assumevano anche acido acetilsalicilico o clopidogrel). Rivaroxaban non è stato in genere interrotto. Durante l’ablazione, i pazienti hanno ricevuto eparina per mantenere un ACT di 350 secondi. Dopo la procedura sono stati registrati gli eventi e le complicanze fino a 7 giorni: non si sono registrati ictus, TIA o versamenti pericardici; 2 pazienti (4%, IC95% 0-13%) hanno sviluppato un ematoma femorale e 2 altre complicanze emorragiche, un sanguinamento gengivale risoltosi spontaneamente e un ematoma retroperitoneale moderato trasfuso con 3 unità di emazie concentrate (4%, IC95% 0-13%). La frequenza di sanguinamenti minori (6%; n=3) e di sanguinamenti maggiori (2%; n=1) con rivaroxaban è stata comparabile a quella osservata con warfarin nel centro.

▼ Bockstall K, Gangireddy SR, Teh A et al. PO06-85 – The Safety of Performing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients Taking Rivaroxaban: A Single-Center Experience. HRS 2013.

Un team dell’University of California San Diego di La Jolla coordinato da Varuna K. Gadiyaram ha effettuato uno studio retrospettivo su 375 pazienti (età media 62,7 anni, score CHADS₂ medio 0,9 e score HAS-BLED medio 0,8) sottoposti ad ablazione per FA con tre distinte strategie terapeutiche anticoagulanti:

1)  54 pazienti in trattamento interrotto (2 giorni prima dell’ablazione) con rivaroxaban, ripreso il giorno seguente (una dose di enoxaparina è stata somministrata a 6 ore dall’emostasi il giorno della procedura),

2)  156 pazienti in trattamento interrotto con warfarin (3-4 giorni prima dell’ablazione) e transizione pre- e post-procedurale con enoxaparina (Lovenox) fino alla sera precedente, nei pazienti ad alto rischio,

3)  128 pazienti in trattamento ininterrotto con warfarin (INR medio 2,72±1 il giorno della procedura).

Eventi cerebrovascolari sono stati registrati in 0 pazienti (0%) del gruppo 1, in 1 paziente (0,6%) del gruppo 2 e in 1 paziente (0,7%) del gruppo 3 (p=0,75). Tamponamento cardiaco con necessità di drenaggio è stato osservato in 0 pazienti (0%) del gruppo 1, in 1 paziente (0,6%) del gruppo 2 e in 1 paziente (0,7%) del gruppo 3 (p=0,75).

Per quanto riguarda le complicanze emorragiche (quasi sempre ematomi inguinali), queste sono state riscontrate nel 9% dei pazienti del gruppo 1, nell’8% del gruppo 2 (p=0,7) e nel 5% del gruppo 3 (p=0,2).

▼ Gadiyaram VK, Boero I, Kawata H, Patel J et al. PO01-165 – Rivaroxaban Has Similar Safety and Efficacy as Warfarin for Peri-procedural Anticoagulation for Atrial Fibrillation Ablation. HRS 2013. 

Le conclusioni

Nell’insieme i dati preliminari di questi cinque studi dimostrano che nell’ablazione transcatetere di fibrillazione atriale le complicanze delle terapia con rivaroxaban, utilizzato sia in modalità ininterrotta sia con interruzione preprocedurale, sono paragonabili a quelle riscontrate con la terapia con warfarin con o senza terapia-ponte periprocedurale a base di enoxaparina. Inoltre, confermano l’efficacia di rivaroxaban nella prevenzione dell’ictus/TIA correlato a fibrillazione atriale.