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S-ICD vs TV-ICD: sicurezza ed efficacia a lungo termine

Secondo le linee guida correnti della Società Europea di Cardiologia (1), l’impianto del defibrillatore sottocutaneo è indicato in classe IIa nei pazienti che non necessitano di pacing anti-bradicardia, terapia di resincronizzazione cardiaca e pacing anti-tachicardia ed in classe IIb nei pazienti giovani, in caso di accesso venoso difficoltoso o come sostituto di un ICD transvenoso in seguito ad infezioni del sistema. Uno studio recente, pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology, ha valutato gli outcome a lungo termine in due popolazioni omogenee di pazienti sottoposti ad impianto di ICD transvenoso o sottocutaneo.

I defibrillatori impiantabili transvenosi (TV-ICD) hanno avuto un impatto notevole sul miglioramento della sopravvivenza nei pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, un importante limite è rappresentato dalle complicanze, in particolar modo quelle correlate agli elettrocateteri. L’ICD sottocutaneo (S-ICD) è stato sviluppato per superare alcune di queste complicanze. Numerosi studi sono stati condotti per comparare gli outcome clinici dei diversi dispositivi; un limite importante di tali studi è rappresentato dalle caratteristiche eterogenee delle popolazioni in esame.

Uno studio recente di Tom F. Brouwer et al pubblicato sul Journal of the American College of Cardiology ha valutato il tasso di complicanze a lungo termine in due gruppi omogenei di pazienti sottoposti ad impianto di TV-ICD (mono o bicamerale) o S-ICD (2).

Lo studio

Gli autori hanno analizzato retrospettivamente 1160 pazienti sottoposti ad impianto di S-ICD o TV-ICD in due importanti ospedali olandesi. Al fine di rendere omogenee le popolazioni poste a confronto, gli autori hanno applicato un propensity score matching, costituendo due matched-cohort  di 140 pazienti sottoposti ad impianto di TV-ICD e 140 pazienti sottoposti ad impianto di S-ICD. Gli outcome clinici analizzati sono stati le complicanze correlate al device che hanno richiesto un intervento chirurgico e gli interventi appropriati o inappropriati del dispositivo. A 5 anni di follow-up, l’incidenza delle complicanze è stato del 13,7% (95% CI: 6,4%-20,3%) nel gruppo S-ICD e del 18,0% (95% CI: 10,5% – 24,8%) del gruppo TV-ICD (p = 0,80). Le complicanze correlate agli elettrocateteri che hanno richiesto un intervento chirurgico (non eseguito durante le sostituzioni elettive del generatore) si sono manifestate con maggiore frequenza nel gruppo TV-ICD rispetto al gruppo S-ICD (11,5% vs 0,8%; p =  0,03). Il tasso di infezioni è stato del 4.1% nel gruppo S-ICD e del 3.6% nel gruppo TV-ICD (p =  0,36).

I pazienti del gruppo S-ICD hanno avuto più complicanze non correlate agli elettrocateteri (prevalentemente erosione della tasca) in confronto ai pazienti del gruppo TV-ICD (9.9% vs 2.2%; p: 0.047). La sopravvivenza dell’elettrocatetere a 5 anni è stata significativamente maggiore nel gruppo S-ICD rispetto al gruppo TV-ICD (99,2% vs 85,9%; p =  0,02). Gli interventi appropriati (ATP e shock) si sono verificati con maggiore frequenza nel gruppo TV-ICD (hazard ratio [HR]: 2,42; p =  0,01). Nello stesso gruppo, il 94% degli shock inappropriati è avvenuto in seguito a tachiaritmie sopraventricolari; nel gruppo S-ICD, l’85% degli shock inappropriati si è verificato in seguito ad episodi di oversensing e solo nel 15% dei casi in seguito a tachiaritmie sopraventricolari.  La sopravvivenza a 5 anni è stata del 96.0% nel gruppo S-ICD e del 94.8% nel gruppo TV-ICD (p =  0,42). Non ci sono state differenze significative per quanto riguarda gli interventi di sostituzione del generatore dovuti all’esaurimento dello stesso (p =  0,18). L’1.3% dei pazienti del gruppo S-ICD è stato sottoposto ad upgrading a TV-ICD o a CRT-D, in confronto al 4.6% del gruppo TV-ICD (p = 0,26).

Conclusioni

Lo studio ha messo a confronto, per la prima volta, due popolazioni omogenee sottoposte ad impianto di TV-ICD o S-ICD, dimostrando che il tasso di complicanze tra i due gruppi è simile, ma la loro natura è diversa. Tale risultato è compatibile con il differente design dei due dispositivi. Il punto debole del TV-ICD è rappresentato dall’elettrocatetere; il sensing inaproppriato è, invece, quello dell’S-ICD. L’S-ICD ha dunque un vantaggio significativo rispetto ai TV-ICD per quanto riguarda le complicanze correlate all’elettrocatetere; tale vantaggio potrebbe diventare più evidente ad un follow-up più lungo.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

 

Bibliografia

1. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36: 2793-867.

2. Brouwer TF, Yilmaz D, Lindeboom R, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2047-2055.

 

 

 

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