Se lo shock è inefficace… amiodarone o lidocaina?

In caso di arresto cardiaco extra-ospedaliero secondario ad aritmie ventricolari refrattarie allo shock, il ricorso ad antiaritmici, quali l’amiodarone e la lidocaina, può migliorare il successo della defibrillazione. Gli effetti, ancora poco noti, di questi farmaci sulla sopravvivenza peri-ospedaliera e gli outcome neurologici al momento della dimissione sono stati oggetto di studio di uno studio presentato al 65esimo Congresso dell’American College of Cardiology e pubblicato sul e pubblicato in contemporanea sul New England Journal of Medicine (1). 

La morte cardiaca improvvisa (MCI) è responsabile di circa il 50% dei decessi per cause cardiache e colpisce annualmente circa 350.000-450.000 persone nei soli Stati Uniti d’America (2). La tachicardia ventricolare senza polso e la fibrillazione ventricolare rappresentano le alterazioni del ritmo più frequenti nell’arresto cardiaco pre-ospedaliero. Sebbene la maggior parte dei casi di arresto cardiaco avvenga alla presenza di testimoni, solo in una minima percentuale di essi l’attivazione del sistema di risposta all’emergenza avviene in maniera adeguata a garantire un supporto di base delle funzioni vitali e soprattutto una tempestiva defibrillazione, che costituisce la più importante condizione per la sopravvivenza di chi è colpito da arresto cardiaco per aritmia ventricolare.

In una percentuale non trascurabile di casi in cui ci si trovi in presenza di aritmie defibrillabili, la sola defibrillazione non riesce a ripristinare il ritmo sinusale. Esiste una correlazione inversa fra durata dell’aritmia ventricolare responsabile dell’arresto cardiaco, frequenza di recidive aritmiche acutamente dopo erogazione dello shock ed outcome clinici.

Un studio pubblicato nel 2007 sulla rivista Resuscitation, condotto su 221 pazienti colpiti da arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare, ha dimostrato che la probabilità di successo della defibrillazione, che nei pazienti con fibrillazione ventricolare di durata inferiore a 30 s è del 27%, scende drasticamente al 10% nel caso in cui l’aritmia persista per più di 30 s (3).

In questo contesto, il ricorso a farmaci antiaritmici, quali l’amiodarone e la lidocaina, può migliorare il successo della defibrillazione in caso di aritmie refrattarie allo shock e prevenire le recidive. La maggior parte dei trial clinici condotti su pazienti colpiti da arresto cardiaco al di fuori dell’ospedale ha confermato la superiorità dell’amiodarone, rispetto alla lidocaina e al placebo, in termini di sopravvivenza a breve termine. Tuttavia, si sa ancora poco della sopravvivenza peri-ospedaliera e degli outcome neurologici di tali pazienti.

Il trial clinico randomizzato – presentato da P. J. Kudenchuk della University of Washington di Seattle all’ACC 2016  – ha confrontato gli effetti di amiodarone, lidocaina e placebo sulla sopravvivenza peri-ospedaliera e gli outcome neurologici in pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco extra-ospedaliero secondario ad aritmie ventricolari refrattarie allo shock.

Lo studio
Il trial clinico randomizzato, in doppio cieco, ha arruolato 3026 pazienti colpiti da arresto cardiaco non-traumatico al di fuori dell’ospedale, secondario a tachicardia ventricolare senza polso o fibrillazione ventricolare refrattarie allo shock. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere amiodarone, lidocaina o placebo dopo almeno un singolo shock inefficace del defibrillatore. Il tasso di sopravvivenza peri-ospedaliera è stato del 24.4% nei pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco refrattario trattato con amiodarone, del 23.7% in quelli del gruppo trattato con lidocaina e del 21.0% nel gruppo placebo. La differenza in termini di sopravvivenza è stata di 3.4 punti percentuali fra amiodarone e placebo (p=0.08), 2.7 punti percentuali fra lidocaina e placebo (p=0.16) e 0.7 punti percentuali fra amiodarone e lidocaina (p=0.7).
La sopravvivenza peri-ospedaliera è stata più alta in caso di arresto cardiaco in presenza di testimoni (27.7%, 27.8% e 22.7%, rispettivamente). Tali differenze sono risultate significative fra i gruppi amiodarone vs. placebo (p=0.04) e lidocaina vs. placebo (p=0.03) ma non fra i gruppi amiodarone vs. lidocaina (p=0.97). Nessuno dei tre gruppi ha presentato un migliore tasso di sopravvivenza in caso di arresto cardiaco in assenza di testimoni.
Non sono state riportate differenze significative riguardo gli eventuali effetti neurologici dell’arresto cardiaco al momento della dimissione.
Ad eccezione del ricorso al pacing temporaneo entro 24h dall’evento, che è stato più frequente nel gruppo di pazienti trattati con amiodarone, nessuno dei tre gruppi ha presentato differenze significative riguardo al rischio di eventi avversi secondari al trattamento farmacologico.

Conclusioni
Nei pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco non-traumatico extra-ospedaliero, secondario a tachicardia ventricolare senza polso o fibrillazione ventricolare refrattarie allo shock, il ricorso ad amiodarone, lidocaina o placebo durante le manovre rianimatorie non determina alcun vantaggio in termini di sopravvivenza peri-ospedaliera ed outcome neurologici, ad eccezione dei casi di arresto cardiaco in presenza di testimoni, nei quali amiodarone e lidocaina risultano superiori al placebo.

Domenico Giovanni Della Rocca, MD
Dipartimento di Cardiologia, Policlinico “Tor Vergata”, Roma

Bibliografia
1) Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print]
2) Podrid PJ, Myerburg RJ. Epidemiology and stratification of risk for sudden cardiac death. Clin Cardiol 2005;28(11 Suppl 1):I3-Ill.
3) Eilevstjønn J, Kramer-Johansen J, Sunde K. Shock outcome is related to prior rhythm and duration of ventricular fibrillation. Resuscitation 2007;75(1):60-7.