Sincope isolata e pacemaker

I benefici del pacing cardiaco nei pazienti con presunta sincope neuromediata associata a grave asistolia sono maggiori quando la risposta al tilt test è negativa. Sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology i risultati di una analisi post hoc di ISSUE-3.

Un possibile utilizzo del pacemaker nei pazienti con presunta sincope neuromediata e asistolia documentata è stato intravisto con i risultati dello studio randomizzato Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). Questo studio multicentrico, metodologicamente ben condotto, ha dimostrato l’efficacia del pacing cardiaco nel ridurre le recidive sincopali in questa categoria di pazienti. C’è però da dire che un quarto dei pazienti dello studio ISSUE-3 con pacing attivo ha sperimentato delle recidive sincopali durante il follow up.

Un’analisi a posteriori dei dati raccolti da ISSUE-3 pubblicata online sulla rivista Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology ha voluto indagare su queste recidive sincopali nonostante il pacing cardiaco attivo e verificare il possibile ruolo del tilt test (TT) per predire recidive nei pazienti con forme relativamente benigne di sincope neuromediata.

Lo studio

In 136 pazienti arruolati nello studio ISSUE-3, il TT era risultato positivo in 76 pazienti e negativi nei rimanenti 60. Una risposta asistolica aveva predetto una simile forma asistolica durante l’impianto di loop recorder, con un valore predittivo positivo dell’86%. I valori corrispondenti erano del 48% nei pazienti con TT non asistolico e del 58% nei pazienti con TT negativo (p = 0,001 versus TT asistolico).

Il pacemaker è stato impiantato in 52 pazienti con sincope neuromediata asistolica, metà dei quali positivi al TT e metà negativi al TT. Eventi sincopali sono stati riscontrati in 8 dei pazienti con TT positivo e in un solo paziente con TT negativo. L’analisi post hoc ha rilevato che, a 21 mesi di follow up, il tasso di recidiva sincopale stimato mediante la formula di Kaplan-Meier in questi due gruppi è stato rispettivamente del 55% e del 5% (p=0,004). Il tasso di ricorrenza TT+ è risultato simile a quello osservato in 45 pazienti non trattati del gruppo di controllo che era del 64% (p=0,75). Inoltre il tasso di recidiva è risultato simile tra i 14 pazienti con risposta asistolica durante il TT e i 12 pazienti con risposta non asistolica al TT.

Conclusioni

Questa interessante analisi post hoc dello studio ISSUE-3 dimostra che nel setting sperimentale il pacing cardiaco è efficace nei pazienti con sincope neuromediata con documentati episodi di asistolia nei quali il TT era negativo. Non lo è invece nei pazienti con il TT positivo che invece hanno avuto delle recidive sincopali indipendentemente dal tipo di risposta (asistolica e non asistolica) del TT. Gli autori ipotizzano che l’inefficienza del pacemaker in questa sotto categoria di pazienti sia dovuta alla sincope di origine ipotensiva che non può essere prevenuta dal pacing cardiaco.

Per concludere gli autori sottolineano che i risultati raccolti sono inattesi e necessitano di essere confermati da altri studi.

Bibliografia

Brignole M, Donateo P, Tomaino M,  et al. The Benefit of Pacemaker Therapy in Patients with Presumed Neurally-Mediated Syncope and Documented Asystole is Greater when Tilt Test is Negative. An Analysis from the Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. Published online before print December 12, 2013, doi: 10.1161/​CIRCEP.113.001103