TAO post ablazione? Consulta gli score

Uno studio osservazionale torinese esamina l’incidenza di eventi tromboembolici post ablazione della fibrillazione atriale e l’importanza della valutazione combinata dei punteggi CHADS2, CHA2DS2-VASc e HAS-BLED nella scelta se continuare la terapia anticoagulante orale nei pazienti “apparentemente guariti”. I risultati su EUROPACE.

Un argomento ancora controverso nella gestione del paziente con fibrillazione atriale (FA) post ablazione transcatetere è se sospendere la terapia anticoagulante orale (TAO) nei pazienti in cui l’ablazione ha avuto successo. Di prassi la terapia viene mantenuta nei primi tre/sei mesi post-ablazione – anche quando non ci sono state recidive – perché il paziente è a rischio di eventi embolici per la presenza di lesioni del tessuto atriale che possono formare dei trombi. Dopo questo periodo di tre/sei mesi si deve valutare se continuare la terapia anticoagulante orale nei pazienti “apparentemente guariti”. Essenzialmente la scelta viene fatta sulla base del calcolo del rischio tromboembolico.

Nel caso in cui il paziente è a medio-basso rischio tromboembolico, la terapia anticoagulante orale può essere sostituita con l’aspirina a basso dosaggio. Mentre in quelli a rischio elevato con CHADS2 score ≥ 2 le opinioni sono contrastanti. Alcuni studi hanno infatti dimostrato che, in assenza di recidive di FA, la sospensione della terapia anticoagulante orale è sicura. Ma le evidenze sono ancora deboli per avvalorare queste tesi. La Venice Chart, il documento di consenso internazionale sull’ablazione della FA, ha concordato che al momento è prudente continuare la terapia anticoagulante orale a tempo indeterminato nei soggetti a rischio trombo-embolico elevato.

Un interrogativo che si pone è se il mantenimento del ritmo nel paziente con FA ottenuto con la procedura di ablazione potenzialmente protegge dall’insorgenza di eventi tromboembolici ed emorragici. Partendo da questo quesito Fabrizio Gaita e colleghi della Università di Torino hanno condotto un interessante studio osservazionale di pazienti sottoposti ad ablazione con un follow up post ablazione tra i più lunghi riportati in letteratura di circa cinque anni. Lo scopo dello studio, pubblicato recentemente su EUROPACE, era verificare in tempi lunghi di follow up l’incidenza di eventi tromboembolici in presenza o meno di TAO e valutare retrospettivamente l’utilizzo combinato degli score CHADS2, CHA2DS2-VASc e HAS-BLED per la stratificazione del rischio di eventi tromboembolici ed emorragici in questa particolare categoria di pazienti.

Lo studio
Lo studio ha preso in esame i dati clinici di 766 pazienti consecutivi, con FA ricoverati in unico centro tra il 2001 e il 2009 per sottoporsi all’ablazione transcatetere. La mediana del follow up post procedura è stata di 60,5 mesi. Tre mesi dopo la procedura di ablazione, la TAO era stata interrotta in 499 pazienti (65%) che non avevano avuto delle recidive e a basso rischio trombo embolico con punteggio CHADS2 < 1. Mentre era stata mantenuta nei rimanenti 267 pazienti (35%) senza recidive ma a rischio tromboembolico elevato con CHADS2 > 2.

Nell’arco del follow up di 60,5 mesi, si sono verificati 6 eventi tromboembolici nel sottogruppo di pazienti con la TAO (2%) e 5 in quello dei pazienti che avevano interrotto la TAO (1,0%, P = 0,145 in confronto al gruppo con TAO). Il tasso annuale di ictus ischemici era dello 0,43 per 100 pazienti per anno nel gruppo in TAO (intervallo di confidenza IC 0,40-0,46) e dello 0,20 per 100 pazienti per anno (95 CI 0,18-0,22) nel gruppo senza TAO (P = 0,50 in confronto al gruppo con TAO). Tutti gli eventi neurologici si sono verificati in concomitanza di recidive di FA. Episodi di emorragia si sono verificati solo nel gruppo di pazienti in TAO (in 7 su 267 pazienti, 2,6% P = 0,001).

Stratificando la popolazione dello studio secondo gli score di rischio tromboembolico è stato calcolato che valori di CHADS2 > 2 erano associati con un’alta incidenza di eventi tromboembolici (P = 0,047). In modo simile, anche valori di CHA2DS2-VASc > 2 calcolati retrospettivamente si associavano a una più alta incidenza di eventi (P = 0,020). Inoltre è stato riscontrato che l’utilizzo dello score CHA2DS2-VASc può migliorare la stratificazione del rischio: un punteggio di CHA2DS2-VASc > 2 è risultato predittivo di eventi tromboembolici in quei pazienti che avevano uno score CHADS2 di 0 o 1 (P = 0,014).

Ad un’analisi retrospettiva l’incidenza di eventi tromboembolici in pazienti con CHA2DS2-VASc > 2 è risultata di 0,6 per 100 pazienti per anno. L’incidenza di sanguinamenti era più alta in pazienti con HAS-BLED > 2 (P = 0,038)

Conclusioni
In sintesi, due i principali risultati di questo studio osservazionale. Il primo è che incidenza di eventi tromboembolici post ablazione è bassa a un follow up lungo termine, indipendentemente dalla sospensione della TAO. Il secondo risultato conferma l’importanza di una stratificazione del rischio tromboembolico con l’uso combinato dei punteggi CHADS2, CHA2DS2-VASc e HAS-BLED per guidare le scelte terapeutiche nella gestione della TAO in questa specifica categoria di pazienti.

Inoltre, lo studio mette in luce un potenziale ruolo protettivo della strategia del controllo del ritmo negli eventi TE. L’incidenza annuale di eventi tromboembolici è infatti risultata inferiore a quella riportata in letteratura per una popolazione generale di pazienti con FA. Tuttavia, precisano gli autori stessi, si tratta di un’ipotesi che deve essere confermata da trial prospettici come il CABANA, che sta mettendo a confronto l’ablazione transcatetere con la terapia farmacologica come terapia di prima linea nella FA.

Bibliografia
Gaita F, Sardi D, Battaglia A, et al. Incidence of cerebral thromboembolic events during long-term follow-up in patients treated with transcatheter ablation for atrial fibrillation. Europace 2014; doi: 10.1093/europace/eut406First published online: January 19, 2014