Terapia antitrombotica ottimale? Less is more

Su Circulation, un ampio studio di coorte danese conferma l’alto rischio di sanguinamento nei pazienti in fibrillazione atriale con malattia coronarica stabile in terapia con un antagonista della vitamina k più un antipiastrinico, quali l’aspirina o il clopidogrel.

Una delle questioni discusse nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale (FA) e malattia coronarica stabile è la gestione della terapia antitrombotica a lungo termine. È pratica comune nei pazienti fibrillanti con una concomitante malattia vascolare, sia essa alle coronarie o alle arterie periferiche, intervenire farmacologicamente con l’antipiastrinico nonostante sia già in atto una terapia anticoagulante orale. Tuttavia tale approccio interventista non è supportato dalle linee guida secondo cui l’antipiastrinico abbinato all’anticoagulante non ha alcun impatto sul rischio di ictus e infarto del miocardio né sulla mortalità a fronte di un possibile aumento del rischio di sanguinamenti maggiori o intracranici.

Il working group della Società Europea di Cardiologia sulla trombosi e la Task force sulla terapia anticoagulante nella cardiopatia dichiarano esplicitamente che nei pazienti con terapia vascolare stabile e FA, l’antipiastrinico non dovrebbe essere aggiunto all’anticoagulante considerato il maggior rischio di sanguinamento (raccomandazione IA). Solo per i pazienti che rifiutano il warfarin o i nuovi anticoagulanti orali, per la prevenzione dell’ictus dovrebbe essere valutata la combinazione aspirina/clopidrogel o la meno efficace terapia con la sola aspirina (raccomandazione IIb-B).

Per i pazienti che devono essere sottoposti all’angioplastica coronarica, il documento di consensus statunitense ed europeo raccomanda dopo una sindrome coronarica acuta di aggiungere arbitrariamente per un mese fino a un anno i due antipiastrinici alla terapia anticoagulante, a seconda del tipo grado di severità, del tipo di stent impiantato e del rischio di sanguinamento presunto. Inoltre, tenuto in considerazione che il rischio di sanguinamenti gravi aumenta con la terapia antitrombotica multipla, documento raccomanda la sola terapia con l’antagonista della vitamina K per i pazienti che hanno avuta una sindrome coronarica acuta o una procedura di rivascolarizzazione più di 12 mesi prima.

Nonostante queste raccomandazioni, nella pratica comune la tendenza è di continuare il trattamento con la terapia antipiastrinica dopo che i pazienti con FA con malattia della arterie coronariche si sono stabilizzati – quando invece andrebbero soppesati quali potrebbero gli effetti di questo approccio interventista. Un nuovo studio di coorte di Morten Lamberts dell’Ospedale universitario di Copenhagen e colleghi torna sul tema dibattuto della doppia e triplice terapia antitrombotico. Come spiegano gli autori su Circulation, l’obiettivo dello studio era testare l’ipotesi che la terapia antitrombotica con il solo antagonista della vitamina K si traduce in un più basso di rischio di sanguinamenti gravi rispetto alla terapia combinata antagonista della vitamina K più un antipiastrinico, senza il costo addizionale di un aumentato rischio di eventi coronarici ricorrenti o tromboembolismo.

Lo studio
Lo studio danese ha incluso complessivamente 8700 pazienti, identificati tra il 2002 e il 2011, con FA e malattia coronarica stabile (definita come tale a 12 mesi dall’evento coronarico acuto) in terapia antitrombotica (età media 74,2 anni; per il 38% di genere femminile). Il rischio di eventi cardiovascolari successivi e di sanguinamenti gravi che richiedono l’ospedalizzazione è stato calcolato con il modello di regressione di Cox aggiustato secondo la terapia antitrombotica in corso.

Durante il follow up medio di 3,3 anni è stato riscontrato un tasso grezzo di incidenza di 7,2 eventi per 100 persone anno di infarto del miocardio/morte cardiovascolare, di 3,8 e 4,0 eventi per 100 persone anno rispettivamente di eventi tromboembolici e sanguinamenti gravi.

Rispetto alla monoterapia con antagonista della vitamina K, la combinazione anticoagulante più aspirina non si traduce in un ridotto rischio di infarto del miocardio/morte cardiovascolare (HR 1,12 [0,94-1,34]). Lo stesso si può dire della combinazione anticoagulante più clopidogrel (HR 1,53 [0,93-2,52]).

Non si osserva nessun beneficio in termini di rischio relativo di eventi tromboembolici nei pazienti con la terapia combinata che è sovrapponibile a quello dei pazienti in monoterapia. Mentre il rischio relativo di sanguinamento è maggiore del 50% nei pazienti in terapia con antagonista della vitamina K più aspirina (HR 1,50 [1,23-1,82]) e dell’84% in quelli con combinazione antagonista della vitamina K più clopodigrel (HR 1,84 [1,11-3,06]) .

Conclusioni
Morten Lamberts e colleghi concludono che in pazienti con FA e malattia coronarica stabile aggiungere l’aspirina o il clopidogrel alla terapia con un antagonista della vitamina K, quale il warfarin, non si associa a una riduzione di eventi coronarici e tromboembolici mentre aumenta il rischio di sanguinamenti maggiori e anche di mortalità per tutte le cause. Pertanto, quando la malattia coronarica è stabile andrebbe presa in considerazione la monoterapia con il solo antagonista della vitamina K nei pazienti con FA superati i 12 mesi dall’evento coronarico. La pratica comune di aggiungere un antipiastrinico all’anticoagulante orale in questa categoria di pazienti dovrebbe essere rivalutata.

Livia Costa

Bibliografia
Lamberts M, Gislason GH, Lip GYH, et al. Antiplatelet Therapy for Stable Coronary Artery Disease in Atrial Fibrillation Patients on Oral Anticoagulant: A Nationwide Cohort Study. Circulation 2014; Published online before print January 27, 2014, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004834

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