Test da sforzo: una sfera di cristallo per prevedere la CPVT?

Uno studio pubblicato su Europace valuta l’utilità del test da sforzo per predire la presenza di mutazioni e futuri eventi cardiaci avversi in parenti asintomatici di probandi con tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica.

Come è noto la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT) è una patologia geneticamente determinata con una prognosi maligna, che predispone alla morte improvvisa in giovane età. Analisi genetiche e screening molecolari hanno individuato mutazioni a carico del gene RYR2 del recettore di tipo 2 della rianodina, che modula l’apertura dei canali del calcio e si trova principalmente nel muscolo scheletrico e nel miocardio. Altre mutazioni sono state mappate nel gene CASQ2 che codifica per la calsequestrina, una proteina legante gli ioni calcio localizzata nei miocardiociti.

La CPVT si manifesta mediamente a 12 anni; sono però anche noti casi di insorgenza in età più precoce o in età adulta. La malattia si caratterizzata per una diretta correlazione tra attivazione adrenergica (stress fisico o emotivo) e insorgenza della aritmie ventricolare in assenza di cardiopatia strutturale diagnosticabile. Tali aritmie possono causare sincopi e portare all’arresto cardiaco. La sola terapia farmacologica che si è dimostrata efficace in pazienti CPVT è la terapia β-bloccante.

La diagnosi precoce ed il trattamento dei pazienti a rischio sono due passi cruciale nella prevenzione di eventi potenzialmente letali. Nell’iter diagnostico della CPVT il test da sforzo rappresenta l’esame di prima linea; inoltre viene utilizzato anche per lo screening dei parenti delle famiglie con CPVT. Tuttavia, la sensibilità e specificità del test da sforzo per identificare le mutazioni associate alla CPVT e la sua validità di predire eventi cardiaci futuri rimangono ancora incerti.

La rivista Europace ha pubblicato i risultati di uno studio collaborativo franco-nipponico, che ha ripercorso la storia clinica dei parenti asintomatici di famiglie con CPVT per valutare l’utilità diagnostica e il valore predittivo di eventi cardiaci futuri del test da sforzo. “Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva dei risultati dello stress da sforzo iniziale, il successivo screening genetico a cascata e gli outcome clinici dopo la diagnosi nei parenti di probandi CPVT con mutazioni nel gene RYR2 o CASQ2”, spiegano gli autori. L’analisi è stata circoscritta ai soli parenti asintomatici che non hanno un’alta probabilità di essere portatori di mutazioni.

Lo studio
Lo studio ha arruolato in tutto 67 soggetti asintomatici (età media 24 ± 15 anni) parenti di 17 probandi con diagnosi genetica positiva di CPVT, che erano stati sottoposti a test da sforzo senza terapia farmacologica e a test genetici. Il test da sforzo era stato considerato positivo in presenza di induzione di tachicardia ventricolare o comparsa di complessi ventricolari prematuri in bigeminismo o in coppie. L’analisi dei dati clinici ha rilevato che il test da sforzo era risultato positivo in 17 parenti (25%) e negativo dei rimanenti 50 (75%). La presenza di mutazioni è stata riscontrata in 16 dei 17 parenti (94%) con test da sforzo positivo e solo in 16 dei 50 parenti (32%) con test negativo. Gli autori riportano la specificità per un genotipo positivo era alta (97%) mentre la sensibilità era bassa (50%).

Lo studio ha poi esaminato tra i 32 parenti portatori di mutazioni l’incidenza di morti cardiache inspiegabili ed eventi sincopali scatenati dall’attività fisica o da uno stress emotivo acuto. Durante un follow-up di circa dieci anni (9,6 ± 3,8 anni), gli eventi cardiaci si sono verificati in 7 dei 16 parenti con test da sforzo positivo e in 2 dei 16 parenti con test negativo. Dall’analisi è emerso che 4 soggetti tra quelli con test da sforzo positivo e 2 tra quelli con test negativo non stavano seguendo una terapia regolare con beta-bloccanti al momento dell’evento cardiaco. Inoltre, tra i 16 parenti con test da sforzo positivo hanno dimostrato un trend di minore frequenza di eventi cardiaci coloro che assumevano beta-bloccanti (Log-rank P = 0,054).

Conclusioni
Il risultato principale di questo studio è che il test da sforzo ha un’alta specificità ma una bassa sensibilità nel predire la presenza di mutazioni e che ci possono essere dei casi, anche se pochi, di eventi cardiaci in parenti portatori di mutazioni e negativi al test da sforzo. Gli autori concludono che il test da sforzo può essere utilizzato come un semplice strumento per la stratificazione del rischio nei parenti asintomatici di probandi con CPVT. Tuttavia, l’analisi genetica deve comunque essere eseguita per migliorare la gestione del paziente e prevenire eventi cardiaci futuri.

Bibliografia
Hayashi M, Denjoy I, Hayashi M et al. The role of stress test for predicting genetic mutations and future cardiac events in asymptomatic relatives of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia probands. Europace 2012; 14: 1344-51