Un'ablazione più estesa contro lo storm aritmico

Il Journal of the American College of Cardiology pubblica i risultati del trial randomizzato VISTA che dimostrano una netta superiorità dell’ablazione basata sul substrato – effettuata in ritmo sinusale – nel ridurre le tachicardie ventricolari in pazienti sintomatici che hanno richiesto ICD nonostante antiaritmici.

Il defibrillatore impiantabile cardioverter è in grado di interrompere le aritmie ventricolari prevenendo la morte improvvisa nei pazienti con cardiomiopatia ischemica. Tuttavia, l’erogazione ripetuta di shock da parte del dispositivo cardiaco in prevenzione primaria e secondaria – oltre a impattare negativamente sulla qualità della vita del paziente – aumenta la mortalità. Per ridurre queste scariche elettriche vengono usati i farmaci antiaritmici che però non sono privi di effetti collaterali e non sempre garantiscono la completa soppressione degli eventi aritmici. Nel caso di un paziente portatore di ICD con tachicardie ventricolari clinicamente stabili e refrattarie alla terapia farmacologica può essere necessario intervenire con l’ablazione transcatetere. L’ablazione può essere estesa a tutti gli elettrocardiogrammi anormali dell’area cicatriziale (ablazione basata sul substrato) oppure circoscritta al punto di origine delle artimie clinicamente indotte allo studio (ablazione della tachicardia ventricolare clinica).

Un’indicazione di quale sia la strategia migliore viene da studi non randomizzati che hanno rilevato outcome migliori con l’ablazione basata sul substrato perché ci possono essere più uscite da un circuito e quindi più aritmie cliniche anche con un solo substrato. Ma per dimostrarlo l’ultima parola spetta ai trial clinici randomizzati che si collocano al vertice della cosiddetta “gerarchia delle prove di efficacia”, secondi solo alle revisioni sistematiche. Lo studio VISTA pubblicato sul JACC – il cui principal investigator è Andrea Natale, direttore del Texas Cardiac Arrhythmia Institute al St. David’s Medical Center di Austin (Texas, USA) ed il cui primo autore è Luigi Di Biase, direttore dell’Elettrofisiologia all’Albert Einstein College of Medicine presso il Montefiore Hospital a New York – è stato il primo trial randomizzato ad aver messo a confronto le due strategie ablative nei pazienti con impianto di ICD con tachicardie ventricolari clinicamente stabili e refrattarie agli antiaritmici. Uno studio prospettico e multicentrico, ben disegnato, – commentano in un editoriale di accompagnamento Roderick Tung e Hans Kottkamp congratulandosi con gli autori – che ha voluto fornire evidenze di alto livello a favore di una ablazione più estesa del substrato.

Lo studio

Lo studio ha arruolato in 7 diversi centri 118 pazienti sintomatici che avevano richiesto ICD nonostante antiaritmici. Metà pazienti sono stati randomizzati all’ablazione basata sul substrato (58 pazienti), l’altra metà all’ablazione della tachicardia ventricolare clinica (60 pazienti). L’ablazione della tachicardia ventricolare ha richiesto tempi mediamente più lunghi (4,6 ore versus le 4,2 ore dell’ablazione basata sul substrato), ma le differenze dei tempi procedurali e di fluoroscopia tra le due procedure non sono risultate statisticamente significative. Le complicanze procedurali erano paragonabili nei gruppi.

A distanza di 12 mesi dall’ablazione è stata evidenziata nel gruppo dell’ablazione basata sul substrato una frequenza più bassa sia di episodi ricorrenti di tachicardia ventricolare (15% versus 48,3%) sia di ospedalizzazioni per tachicardie ventricolari (12,1% versus 32%). Mentre non sono state riscontrate delle differenze significative nel numero di decessi nei due gruppi (8,6% versus 15%). Tuttavia l’endpoint combinato di mortalità e riospedalizzazioni è risultato significativamente più basso nel gruppo dell’ablazione basata sul substrato.

Infine, dopo aggiustamento delle covariate, l’ablazione basata sul substrato si associava a un più basso rischio di ricorrenza di tachicardie ventricolari.

Conclusioni

Come spiega Luigi Di Biase, primo nome dello studio, direttore dell’Elettrofisiologia all’Albert Einstein College of Medicine presso il Montefiore Hospital a New York, i risultati del trial VISTA suggeriscono che per ridurre episodi ricorrenti di tachicardie ventricolari in pazienti portatori di ICD con tachicardie ventricolari stabili e cardiopatia ischemica è più efficace “ablare un’area più estesa del tessuto cicatriziale”. È importante tenere in considerazione – aggiunge Di Biase – che “la ablazione del substrato è effettuata in ritmo sinusale (cioè in ritmo normale) e questo facilita di molto la procedura evitando continue induzuzioni della tachicardia e problematiche di tipo emodinamico (pressione arteriose ed ossigenaione cerebrale) ai pazienti. Merita inoltre tenere in considerazione che un’ampia percentuale di pazienti del trial VISTA hanno interrotto la terapia antiaritmica dopo l’ablazione basata sul substrato.

In un audio commento Valentin Fuster ha osservato che la superiorità dell’ablazione estensiva dimostrata in questo trial randomizzato è “impressionante”. “Inoltre – commenta l’editor in chief del JAAC – gli studi multicentri randomizzato sulla ablazione delle tachicardie ventricolari non sono molti e  questo trial servirà da guida per studi futuri”.

Bibliografia

Di Biase L, Burkhardt JD, Lakkireddy D, et al. Ablation of stable VTs versus substrate ablation in ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2872-82.

Tung R, Kottkamp H. A moving target for catheter ablation of ventricular tachycardia: ablation of scar or arrhythmia? J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2883-5.