Valvolare o non valvolare: la definizione prima di tutto!

La scelta della terapia antitrombotica nella fibrillazione atriale dettata dall’origine dell’aritmia. Ma su Europace una survey italiana mette in luce la mancanza di una definizione chiara, univoca e condivisibile della fibrillazione atriale.

Alla luce dell’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) nell’ambito della prevenzione dello stroke e dell’embolismo sistemico in corso di fibrillazione atriale, un nuovo ed importante interesse è stato rivolto alla fibrillazione atriale stessa. “Sebbene gli studi condotti abbiano arruolato decine di migliaia di persone ed abbiano prodotto dati solidi ed estremamente favorevoli in merito alla sicurezza ed all’efficacia di questi trattamenti, rimangono ancora alcune zone grigie”, ci spiega Mauro Molteni dell’Ospedale di Vimercate primo autore dello studio pubblicato su Europace. “Tra queste, un problema aperto e annoso rimane quello della distinzione tra fibrillazione atriale valvolare e non-valvolare. In tutti questi studi sono stati arruolati e trattati solo pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare ma la definizione di questa differiva da studio a studio e, ad oggi, non esiste un documento di consenso internazionale che renda tale definizione chiara e condivisibile.”

Le percentuali dei casi di fibrillazione atriale (AF) valvolare variano dal 4% al 30% della totalità di pazienti con diagnosi di AF. Questa variabilità è in parte dovuta proprio alla mancanza di una definizione unica e condivisa su cosa classificare come AF valvolare e come AF non valvolare. A partire da queste considerazioni i colleghi di medicina interna dell’ospedale di Vimercate con gli statistici medici dell’Università di Milano hanno condotto un sondaggio prospettico online per esaminare i differenti aspetti della definizione di FA valvolare e non valvolare adottata nella pratica clinica da cardiologi e medici di medicina interna che abitualmente trattano questa aritmia, e per identificare eventuali gap nell’attuale definizioni concettuali e di lavoro.

Lo studio
La survey si è basata su un questionario di 17 domande suddivise in cinque aree tematiche cruciali nella definizione di AF valvolare e non valvolare: la conoscenza dell’eziologia reumatica, sito e tipo della valvola coinvolta, valvola aortica prostetica, rilevanza emodinamica, miscellanea.
Il questionario è stato inviato a 2243 medici di cui 1295 cardiologi e i rimanenti 998 internisti. Complessivamente hanno risposto al questionario il 22,4% dei medici interpellati (il 21,1% dei cardiologi e il 24% degli internisti).

Solo la metà ha risposto che considera un prerequisito essenziale per la diagnosi di FA reumatica la coesistenza della storia medica di malattia reumatica e i segni clinici del coinvolgimento valvolare, mentre un terzo reputa che la sola malattia aortica valvolare sia sufficiente per definire di tipo valvolare la FA e che in presenza di insufficienza mitralica la FA potrebbe essere definita come valvolare. Per la maggioranza dei risponditori il grado di difetto valvolare non rappresenta un requisito fondamentale per individuare l’origine valvolare o non-valvolare della FA.

Conclusioni
La maggior parte dei partecipanti alla survey ha risposto che le definizioni esistenti sulla AF non valvolare siano sufficientemente chiare. Tuttavia l’eterogeneità delle risposte alle domande successive del questionario mette in dubbio questa percezione iniziale e mette in luce alcuni punti ancora poco chiari (come ad esempio la presenza o meno di una malattia reumatica, il coinvolgimento della valvola mitralica, il grado di malattia valvolare). La disomogeneità delle risposte potrebbe essere interpretata come una prova di un gap esistente tra la definizione che viene data nella teoria e quella nella pratica da cui dipende la scelta della terapia per una profilassi degli eventi trombo embolici.
“Il nostro lavoro, tradottosi in una indagine su un campione di cardiologi ed internisti italiani, ha voluto analizzare il grado di conoscenza e confidenza con la definizione di fibrillazione atriale valvolare e non valvolare. I risultati che abbiamo ottenuto – commenta Molteni – confermano come non vi sia consenso su queste definizioni. Alla luce di questo risultato, si rende necessario che le organizzazioni di riferimento, nazionali ed internazionali, producano documenti condivisi che permettano un’interpretazione chiara e univoca della origine della fibrillazione atriale.

Bibliografia
Molteni M, Polo Friz H, Primitz L, et al. The definition of valvular and non-valvular atrial fibrillation: results of a physicians’ survey. Europace 2014 doi: 10.1093/europace/euu178