Il Wolff-Parkinson-White nell’era dell’ablazione

La prognosi del Wolff-Parkinson-White dipende essenzialmente dalle anomalie elettrofisiologiche delle vie accessorie piuttosto che dai sintomi. L’ablazione preventiva mediante radiofrequenza può migliorare gli outcome a lungo termine, anche nei pazienti asintomatici. I dati italiani su Circulation.

Un capitolo importante dell’Aritmologia è la stratificazione del rischio di aritmie ventricolari maligne o di morte improvvisa nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White e la scelta di quali pazienti beneficiano dell’ablazione profilattica con radiofrequenza di una o più vie accessorie.

Frequentemente questa patologia da anomalia della conduzione cardiaca viene diagnosticata con un elettrocardiogramma in persone asintomatiche apparentemente sane. Per molti decenni non si è prestata attenzione alla storia naturale del paziente asintomatico con Wolff-Parkinson-White né alla stratificazione del rischio. Tuttavia con l’avvento dell’ablazione con radiofrequenza delle vie accessorie, che ha raggiunto un alto indice di successo, l’attenzione si è rivolta anche a quei pazienti di questa categoria che potrebbero avere una elettrofisiologia di base adatta allo sviluppo di aritmie potenzialmente fatali. Il quesito è come identificare i pazienti ad alto rischio di fibrillazione ventricolare anche se asintomatici che possono beneficiare dell’ablazione profilattica.

Scopo dello studio di registro prospettico a firma dei colleghi italiani, pubblicato su Circulation, è stato valutare in un gruppo di pazienti dell’Aritmologia del Maria Cecilia Hospital di Cotignola gli outcome a lungo termine e i predittori di aritmie dei pazienti Wolff-Parkinson-White che erano stati sottoposti o meno all’ablazione delle vie accessorie. L’end point primario dello studio prospettico di 8 anni era la percentuale di pazienti che avevano avuto un evento di fibrillazione ventricolare o di aritmia potenzialmente fatale e valutare i fattori di rischio.

Lo studio
Il registro Wolff-Parkinson-White ha raccolto i dati di 2169 pazienti consecutivi con sindrome Wolff-Parkinson-White sintomatica o asintomatica che erano stati valutati con un test elettrofisiologico. Di questi pazienti, 1001 non erano stati ablati (550 asintomatici) mentre i rimanenti 1168 erano stati ablati (206 asintomatici). Tra i due gruppi, al momento dell’arruolamento, non c’erano sostanziali differenze nelle caratteristiche cliniche ed elettrofisiologiche se non la presenza o meno di sintomi.

Durante un follow up di 96 mesi sono stati registrati eventi di arresto cardiaco non fatale/fibrillazione ventricolare in 15 pazienti del gruppo non ablato (1,5%); due pazienti erano adulti e i rimanenti bambini con un’età media di 11 anni al momento dell’arruolamento. Tredici dei 15 pazienti che avevano avuto l’aritmia ventricolare erano asintomatici al momento dell’arruolamento. Analisi statistiche hanno mostrato che l’insorgenza di aritmia si associava a un breve periodo refrattario effettivo della via accessoria e a tachicardia da rientro nodale che innesca la fibrillazione atriale (p < 0,001) ma non alla presenza dei sintomi al momento dell’arruolamento. Nel gruppo dei pazienti ablati la procedura era stata eseguita con il 98% di successo e nell’arco del follow up nessun paziente aveva avuto una aritmia maligna. Gli autori riportano di aver stimato un rischio di arresto cardiaco/fibrillazione ventricolare del 2,4 per 1000 persone per anno (intervallo di confidenza 95%, 1,3–3,9) e di aver individuato come fattori di rischio indipendenti di fibrillazione ventricolare la degenerazione della tachicardia da rientro atrioventricolare (P < 0,001) e un effettivo breve periodo refrattario effettivo della via accessoria (P < 0,001). Come periodo refrattario anterogrado di connessione accessoria è stato identificato un cut-off di 240 millisecondi. Conclusioni
In sintesi – secondo gli autori dello studio – a prescindere dai sintomi, soltanto un breve periodo refrattario della via accessoria e la degenerazione della fibrillazione atriale dopo tachicardia da rientro atrio-ventricolare si associano allo sviluppo della fibrillazione ventricolare. Questi risultati indicano che nell’intera popolazione di Wolff-Parkinson-White un determinante critico delle aritmie maligne è il periodo refrattario effettivo della via accessoria.

Sottolineando che si tratta del più ampio e lungo studio prospettico, gli autori concludono che i loro risultati confermano una buona prognosi nella maggior parte della popolazione con Wolff-Parkinson-White e, cosa importante, per la prima volta dimostrano che la storia naturale di questa malattia della conduzione del ritmo e il rischio di morte improvvisa dipendono fondamentalmente alle proprietà elettrofisiologiche intrinseche delle vie accessorie piuttosto che dai sintomi.
Senza basarsi sulla presenza o meno dei sintomi – aggiungono – c’è una probabilità che in quella piccola percentuale di pazienti valutati ad alto rischio dopo studio elettrocardiografico (prevalentemente bambini asintomatici) la scelta di ablare cambi la storia naturale del paziente eliminando il rischio di tachicardie ventricolari e morte improvvisa.

Screenare quindi tutti i pazienti con lo studio elettrocardiografico? Ablazione in tutti i casi? L’editoriale di accompagnamento su Circulation – mettendo in luce alcuni punti deboli e discutibili dello studio – puntualizza che è già noto il fondamentale valore prognostico del periodo refrattario effettivo della via accessoria. Andrebbe valutato che l’ablazione con radiofrequenze può anche causare più danni che benefici, in particolare al di fuori dei centri ad alto volume dove la procedura potrebbe essere condotta da mani poco esperte. L’editoriale conclude che – tenuto conto delle potenziali complicazioni dell’ablazione – è difficile raccomandare, senza riserve, una valutazione elettrocardiografica di base e l’ablazione con radiofrequenza contestuale nei pazienti asintomatici.

Nota: Il Registro WPW era stato supportono dal Dipartimento di Aritmologia del Maria Cecilia Hospital di Cotignola

Bibliografia
Carlo Pappone et al. Wolff-Parkinson-White Syndrome in the Era of Catheter Ablation Insights From a Registry Study of 2169 Patients. Circulation 2014; 130: 811-9.

Obeyesekere MN, Klein GJ. The Asymptomatic Wolff-Parkinson-White Patient: Time to Be More Proactive? Circulation 2014; 130: 805-7.