Defibrillatori impiantabili

Il defibrillatore automatico impiantabile (detto anche ICD) è un apparecchio molto sofisticato che serve a trattare le aritmie ventricolari maligne. Si tratta di un piccolo dispositivo elettronico che osserva costantemente tutti i battiti del cuore ed interviene quando rileva un’aritmia grave.

Negli ultimi anni, ai tradizionali ICD transvenosi (TV-ICD) si sono aggiunti gli ICD sottocutanei (S-ICD), i quali permettono di erogare la terapia di defibrillazione in assenza di elettrocateteri posizionati all’interno del cuore.

In base al tipo di dispositivo e alle impostazioni programmate dal cardiologo questi strumenti erogano una o più terapie elettriche eseguendo una stimolazione o una scarica elettrica (detta anche DC Shock), proprio come i normali defibrillatori esterni presenti negli Ospedali (e come probabilmente tutti hanno visto in televisione nelle serie di ambiente medico). La scarica elettrica è in grado di interrompere anche la più grave aritmia cardiaca e può quindi salvare la vita al paziente. Gli ICD transvenosi, inoltre, sono anche in grado di stimolare il cuore quando questo non è in grado di farlo autonomamente, proprio come un normale pacemaker.

I TV-ICD sono composti di uno o più fili elettrici posizionati nel cuore (elettrocateteri), i quali trasportano il segnale elettrico dal muscolo cardiaco al defibrillatore posizionato sottocute nel torace del paziente, e viceversa. Gli ICD sottocutanei invece, pur essendo ugualmente in grado di individuare alterazioni del ritmo cardiaco potenzialmente indicative di un arresto cardiaco improvviso (ACI), non utilizzano elettrocateteri fissati all’interno del cuore e si associano per questo motivo a un rischio minore di complicazioni (per maggiori informazioni sull’S-ICD visita la sezione dedicata del sito).

In generale, gli ICD sono indicati nei pazienti con aritmie maligne e servono a prevenire la morte improvvisa. I pazienti candidati ad impiantare un tale dispositivo sono coloro che:

• hanno presentato una aritmia ventricolare o un arresto cardiaco;
• presentano, per le loro caratteristiche e la loro patologia, un elevato rischio di poter avere una aritmia ventricolare o un arresto cardiaco.

Modalità

In presenza di una aritmia il dispositivo TV-ICD può intervenire con varie modalità programmate dal Medico a seconda delle necessità del paziente.

Stimolazione antitachicardica: se l’aritmia è rapida ma non troppo, il dispositivo può erogare una serie di stimoli ad alta frequenza per cercare di interromperla. È possibile che non si avverta nessuna sensazione oppure è possibile avvertire qualche battito strano all’interno del cuore.

Cardioversione: un’altra terapia erogabile, in relazione al tipo di aritmia, consiste nell’erogare uno shock elettrico a bassa energia in modo tale da arrestare l’aritmia e riportare il cuore ad un ritmo normale. La maggior parte dei pazienti riferisce una sensazione breve e vaga di dolore al torace.

Defibrillazione: per altri tipi di aritmia l’unico modo per tentare di interrompere l’aritmia è erogare uno shock elettrico ad alta energia. La maggior parte dei pazienti sviene o perde conoscenza durante queste aritmie per cui non avverte la scarica. Quelli che non svengono avvertono una dolore improvviso ma di breve durata al centro del petto.

Stimolazione antibradicardica: il sistema stimola il cuore quando questo non è in grado di farlo spontaneamente, proprio come un normale pacemaker. Solitamente il paziente non avverte questo tipo di stimolazione, così come avviene nei pazienti portatori di pacemaker.

Si noti che i dispositivi sottocutanei (S-ICD) non sono in grado, attualmente, di erogare stimolazioni di tipo antitachicardico e antibradicardico.

L’impianto

L’impianto di un ICD è esattamente come quello di un normale pacemaker. L’unica differenza è che alla fine dell’impianto il paziente viene addormentato per qualche minuto per provare se il dispositivo funziona correttamente: viene indotta l’aritmia e si valuta se l’ICD è in grado di riconoscerla ed interromperla.

Recentemente, nell’ambito degli S-ICD, è stata introdotta la procedura di impianto intermuscolare a due incisioni, la quale permette di evitare le complicanze (di erosione e di tasca) associate alla tecnica di impianto tradizionale e di garantire, oltre a una maggiore efficacia, un risultato migliore dal punto di vista estetico.

I controlli

Come nei pacemakers, è necessario che il paziente portatore di ICD sia sottoposto a periodici controlli per verificare il corretto funzionamento del dispositivo ed il livello di carica delle batterie. Il Medico stabilirà le modalità ed il calendario dei controlli in base alle necessità del paziente. In caso di intervento del dispositivo non è necessariop che il paziente si allarmi: con ogni probabilità l’ICD è intervenuto per interrompere una aritmia ed ha salvato la vita al paziente stesso. Se si è trattato di 1 o 2 interventi in breve successione e il paziente non presenta sintomi particolari, è opportuno che contatti il Centro presso cui è seguito ed esegua un controllo entro 48 ore; il dispositivo fornirà al Medico le informazioni relative all’intervento, permettendo di verificarne l’adeguatezza ed il corretto funzionamento.

Se si verificano interventi ripetuti e se il paziente avverte sintomi importanti oppure se avverte un’aritmia e l’ICD non interviene, è opportuno che venga controllato presso il Centro oppure il più vicino Ospedale, in quanto il dispositivo potrebbe funzionare in modo inappropriato o potrebbe essere cambiata la situazione della sua malattia cardiaca. Il portatore di ICD viene fornito dal Centro di impianto della documentazione che riguarda il suo dispositivo e di come è stato programmato; tali documenti devono essere sempre portati con sé, in modo che qualsiasi Medico sia in grado di conoscere il dispositivo, interpretarne il funzionamento ed intervenire su questo a seconda delle esigenze del momento.

La sostituzione del generatore

Quando il livello di carica della batteria (controllato ai periodici controlli) raggiungerà un determinato livello, il Medico stabilirà quando eseguire la sostituzione dell’ICD con un nuovo dispositivo. Nel caso degli S-ICD, si prevede che  questo accada dopo 6-8 anni. L’intervento di sostituzione è più semplice dell’impianto in quanto si utilizzano i cateteri precedentemente impiantati; è pertanto necessario semplicemente aprire la tasca di alloggiamento del pacemaker, sconnettere il generatore e sostituirlo con uno nuovo. Anche nel caso della sostituzione è necessario che il paziente sia brevemente addormentato per poter indurre l’aritmia e verificare che il dispositivo la riconosca e interrompa correttamente.

Defibrillatori ventricolari

Come già detto a proposito dei Pacemakers, anche con gli TV-ICD può essere eseguita in pazienti selezionati una particolare modalità di stimolazione (detta Biventricolare o terapia di Resincronizzazione Cardiaca) che aiuta il cuore a migliorare la funzione di pompa. Viene in questi casi impiegato un catetere in più, in modo da poter stimolare contemporaneamente i due ventricoli e rendere l’attività contrattile più omogenea e sincronizzata. Tale terapia si è dimostrata efficace nel ridurre i sintomi dello Scompenso cardiaco e potrebbe aumentare la sopravvivenza di tali pazienti. Dato che molti pazienti presentano contemporaneamente indicazioni all’impianto dell’ICD e Scompenso, è verosimile che l’uso di tali dispositivi sarà sempre più frequente.