“Quel caso di fibrillazione atriale che non convince…..”

A cura di Federico Quadrini, Dipartimento di Cardiologia dell’Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (Bari)

Paziente di 44 anni, senza fattori di rischio cardiovascolari. Storia di cardiopalmo ritmico con svariati accessi al Pronto Soccorso dove, in un’occasione, viene posta diagnosi di fibrillazione atriale.
Per tale motivo viene prescritta terapia antiaritmica con Flecainide al dosaggio di 200 mg/die, che la paziente sospende volontariamente per vertigini soggettive. In un ricovero precedente era stata sottoposta a cardioversione elettrica con “recidiva precoce”. Viene quindi posta indicazione ad ablazione di fibrillazione atriale e inviata presso il nostro Centro per eseguire la procedura.

Nella figura sottostante un elettrocardiogramma registrato durante un accesso al Pronto Soccorso refertato come fibrillazione atriale.

Osservando bene il tracciato, sono riconoscibili delle onde P (indicate con la freccia).

È possibile quindi ipotizzare un ritmo ventricolare irregolare secondario a una doppia via nodale con conduzione atrio-ventricolare 1:1 – 1:2. La conduzione 1:2 è secondaria al fatto che un impulso sinusale viene condotto separatamente ai ventricoli dalle due vie nodali e dà luogo a una “doppia risposta”, cioè compaiono due QRS per ogni onda P.

Perché ciò sia possibile è necessario che il tempo di conduzione attraverso la via lenta sia notevolmente più prolungato rispetto alla via rapida. Il tempo di conduzione su via lenta e’ tanto più prolungato da permettere che l’impulso, condotto da questa via, raggiunga la via finale comune quando questa sia eccitabile essendo uscita dal periodo refrattario dopo essere stata attivata dalla via rapida.

Un altro elemento essenziale affinché si abbia una doppia risposta è la mancanza di retroattivazione della via lenta. Infatti, se l’impulso che attraversa la via rapida e raggiunge la via finale comune retroattivasse la via lenta questa non potrebbe condurre in senso anterogrado.

La paziente viene quindi sottoposta a studio elettrofisiologico intracavitario.

Come è possibile vedere dagli elettrogrammi registrati dal catetere decapolare posto in seno coronarico, il primo battito sinusale viene condotto ai ventricoli dalla via rapida ma contemporaneamente attiva anche la via lenta generando una conduzione atrio-ventricolare 1:2. Anche il secondo battito sinusale viene condotto ai ventricoli lungo la via rapida e lungo la via lenta che eccita nuovamente la via finale/fascio di His generando di nuovo una conduzione atrio ventricolare 1:2.

La stessa condizione si crea anche per il terzo battito sinusale. Il quarto battito sinusale conduce solo su via lenta verosimilmente per una conduzione occulta retrograda su via rapida della precedente attivazione nodale. Il quinto elettrogramma atriale è un extrasistole sopraventricolare che viene condotta su via rapida e anche su via lenta con successivi tre battiti di rientro nodale; il terzo battito non è retrocondotto. L’ultimo atriogramma è un’altra extrasistole sopraventricolare. Il quinto e l’ottavo ventricologramma sono condotti con aberranza.

La stimolazione atriale programmata determina l’insorgenza di una tachicardia da rientro nodale.

La paziente viene quindi sottoposta ad ablazione di via lenta nodale. Il tracciato di dimissione mostra un ritmo sinusale.

In definitiva possiamo affermare che il tracciato iniziale mostra un ritmo sinusale in un paziente con doppia via nodale con conduzione atrio-ventricolare 1:1 e 1:2.