Tachicardia a QRS largo in paziente con amiloidosi cardiaca

A cura di Giuseppe Bagliani (cardiologia e UTIC, Ospedale di Foligno) dell’Area Aritmologia non invasiva di AIAC.

Si riporta il caso di un paziente di anni 66 affetto da amiloidosi cardiaca, insufficienza renale cronica in terapia dialitica, che si presenta con una tachicardia a QRS largo discretamente tollerata emodinamicamente.

Soluzione ragionata del tracciato

Si tratta di un caso di paziente di anni 66 affetto da Amiloidosi cardiaca, insufficienza renale cronica in terapia dialitica e che sviluppa una tachicardia a QRS largo. Come già detto, tale situazione pone i problemi della diagnosi differenziale delle tachicardie a QRS largo: non sono evidenti né dissociazione atrioventricolare né fenomeni di cattura-fusione e pertanto si ricorre all’analisi del QRS per la diagnosi differenziale tra origine ventricolare e sopra-ventricolare con blocco di branca.

La derivazione V1 evidenzia dei QRS essenzialmente positivi in V1 (cerchio rosso), monofasici , suggestivi per origine ventricolare ma, ricordiamo, il paziente ha una severa amiloidosi cardiaca, miocardiopatia che potrebbe sovvertire i classici criteri diagnostici! Pertanto si paragonare il ventricologramma della tachicardia con quello precedentemente registrato, in corso di ritmo sinusale: il QRS ha la stessa morfologia di quella rilevata in corso della tachicardia.

Le manovre vagali ben evidenziano una tachiaritmia atriale, verosimile tachicardia atriale (frecce), con rapporto di conduzione atrioventricolare variabile da 1:1 a 2:1. Da notarsi il QRS che evidenzia una morfologia a blocco di branca destro con componente iniziale molto ritardata. Il ristmo sinusale è stato ottenuto con stimolazione atriale transesofagea.

Take-home message del caso

in presenza di una tachicardia a QRS largo, ben tollerata emodinamicamente, è d’obbligo iniziare il processo di diagnosi differenziale tra una tachicardia ventricolare ed una sopraventricolare con blocco di branca. Un approccio a quattro step può essere proposto nel processo diagnostico:

Step 1) Raccolta anamnestica

Alcuni elementi di fondamentale utilità possono essere dedotti dalla anamnestica del paziente , andando alla ricerca di quelle cause che possono portare a QRS largo con blocco di branca a morfologia atipica:
– miocardiopatie;
– farmaci antiaritmici;
– disionie.
In presenza delle quali un QRS a blocco di branca può facilmente confondersi con quello di origine ventricolare.

Step 2) Comparazione con un ECG precedente

Permette di analizzare la morfologia del QRS in ritmo sinusale o in tachicardia a diagnosi certa così come la presenza di pre-eccitazione ventricolare o pace-maker.

Step 3) Manovre vagali

L’induzione di BAV II° grado è tipica di origine sopra-ventricolare del ritmo.

Step 4) Analisi dettagliata dell’ECG

Gli elementi fondamentali da cercare in corso di tachicardia a QRS largo sono:
– Dissociazione atrioventricolare;
– Catture e fusioni;
– Morfologie patognomoniche in V1 o aVR.

Questo caso clinico specifico evidenzia come iniziare con lo step 4, cioè analizzare in primis il tracciato ECG, può portare alla perdita di elementi diagnostici importanti che potrebbero portare a una diagnosi incorretta.