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Tachicardia a QRS largo in paziente con cardiopatia infartuale

A cura di Giuseppe Bagliani (cardiologia e UTIC, Ospedale di Foligno) dell’Area Aritmologia non invasiva di AIAC.

Si riporta il caso di un paziente maschio di 75 anni; cardiopatia ischemica post infarturale, portatore di stimolatore cardiaco, pregressi episodi di cardiopalmo. Giunge in Pronto Soccorso cardiologico per cardiopalmo. L’ECG evidenzia una tachicardia a QRS largo, regolare con ciclo di 380 msec.

Soluzione ragionata del tracciato

In un paziente che si presenta con una tachicardia a QRS largo, soprattutto con la storia clinica del nosttro paziente, l’ipotesi più probabile di una tachicardia a QRS largo è una origine ventricolare.  Da un punto di vista prettamente metodologico l’origine ventricolare deve essere confermata con la ricerca di quegli elementi diagnostici patognomonici dell’origine ventricolare. In ogni caso la diagnosi differenziale deve essere effettuata tra una origine sopraventricolare ed una indotta da stimolatore cardiaco.

Paragonando la morfologia del QRS elettroindotto con quella della tachicardia , possiamo ben osservare che le due morfologie sono non compatibili e pertanto si può sicuramente escludere una genesi mediata da Pacemaker della tachicardia.

La ricerca degli elementi corroboranti l’origine ventricolare passa per l’applicazione di uno dei due algoritmi: Brugada (analisi di V1) o Vereckei (analisi di aVR). L’algoritmo di Brugada è quello maggiormente utilizzato:

Analisi del tracciato con la ricerca del punto 1):
– Tutti i ventricologrammi presentano morfologia R monofasica, senza mai comparire anche il minnimo accenno ad una onda S. L’assenza in qualunque derivazione precordiale di una morfologia RS ma la presenza di QRS monofasici positivi (comunemente denominata “concordanza positiva”) è elemento patognomonico di origine ventricolare della tachicardia .

La diagnosi è pertanto di tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta.

A scopo puramente didattico si può passare all’analisi dei successivi punti:
– Il punto 2) non può essere verificato in mancanza di qualunque segno di onda S nelle precordiali;
– Il punto 3) non può essere verificato in quanto la frequenza della tachicardia e la larghezza del QRS impediscono di definire qualunque accenno di onde P in sequenza;
– Il punto 4) ulteriormente definisce l’origine ventricolare dei ventricologrammi in quanto il QRS in V1 non collima minimamente con la morfologia r(S)R’ tipica del blocco di branca.

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