Tachicardia a QRS largo in paziente con edema polmonare acuto

A cura di Giuseppe Bagliani (cardiologia e UTIC, Ospedale di Foligno) dell’Area Aritmologia non invasiva di AIAC.

Si riporta il caso di una paziente di anni 75 che giunge alla nostra osservazione fortemente dispnoica, con una pressione arteriosa di 150/85 mmHg, con un quadro di edema polmonare acuto. Non sono disponibili dati anamnestici, né ECG precedenti.

Soluzione ragionata del tracciato

L’ECG evidenzia:

1) Una attività tachicardica con QRS larghi a morfologia tipo BBD (box rosso)

2) Regolarità di fondo con tratti di irregolarità (box azzurro)

3) Un battito prematuro con morfologia diversa rispetto alla basale (box verde)

Quale significato dare a ciascuno di questi elementi nella diagnosi differenziale tra origine ventricolare e sopraventricolare?

L’attività atriale non risulta evidente, né tantomeno risultano presenti battiti di cattura o fusione. Concentriamo pertanto la nostra attenzione sulla morfologia dei ventricologrammi (1).

La morfologia in V1, secondo i criteri di Brugada evidenzia una prima R di voltaggio inferiore alla seconda e pertanto compatibile con un Blocco di Branca.
Analogo orientamento di ottiene dalla analisi della derivazione aVR che, secondo i criteri di Vereckei, evidenzia voltaggio dei primi 40 millisecondi del QRS maggiori a quelli degli ultimi 40 millisecondi del QRS.

Pertanto si conclude con diagnosi di  «Tachicardia SopraVentricolare con Blocco di Branca Destro».

Ulteriori osservazioni:

• L’aritmicità dei QRS seppur non utilizzabile per la diagnosi differenziale TV-TSV, definisce la diagnosi di fibrillazione atriale una volta che si è definita l’origine sopraventricolare del ritmo.
• Il battito prematuro ha molto verosimilmente una origine ventricolare. La sua presenza non è utile ai fini di diagnosi differenziale TV-TSV in quanto possibile in entrambe le due situazioni (TV-TSV).

Sulla base della diagnosi sopra definita viene infuso Amiodarone che insieme alla terapia diuretica e vasodilatatrice migliora il quadro clinico e conseguentemente riduce la risposta ventricolare. Una chiara aritmia da fibrillazione atriale con Blocco di Branca Destro si evidenzia.

Take-Home message

• La corretta diagnosi elettrocardiografica della tachicardia a QRS largo è stata essenziale per guidare la terapia;
• Il tracciato evidenziava multipli elementi elettrocardiografici (box rosso, azzurro,verde) ma seguire gli algoritmi ha portato alla corretta diagnosi;
• In questo caso, non evidenziandosi alcuna attività atriale (per fibrillazione dell’atrio), i soli criteri diagnostici applicabili sono stati quelli morfologici del QRS.

Bibliografia
1. De Ponti R, Bagliani G. General approach to wide QRS complex. Cardiac Electrophysiology Clinics 2017; 9:461 – 85.