Un caso di “aberranza inversa”

A cura di Alessandro Guido, U.O.C. di Cardiologia, Azienda Ospedaliera “Card. Giovanni Panico”, Tricase (Lecce).

Si riporta il caso clinico di una paziente di 55 anni con blocco di branca sinistra completo noto all’ECG di superficie, in assenza di una cardiopatia strutturale. Si sottoponeva a ECG dinamico secondo Holter delle 24 ore per episodi ricorrenti di cardiopalmo ritmico, di breve durata. All’Holter si osservavano i seguenti tracciati:

Tracciato 1: di base è presente un ritmo sinusale con QRS largo (verosimilmente il blocco di branca sinistra presente di base all’ECG di superficie) con un’extrasistole sopraventricolare condotta con QRS stretto, seguito da un battito post-extrasistolico ancora condotto con QRS stretto.

Tracciato 2: una tachicardia verosimilmente sinusale con un’alternanza di QRS larghi e QRS stretti.

L’ECG di superficie della paziente mostra un ritmo sinusale a 60/min con blocco di branca sinistra completo.

Soluzione ragionata dei tracciati

Il tracciato 1 offre alla descrizione un ritmo di base sinusale interrotto da un’estrasistole sopraventricolare. Nel tracciato è possibile identificare 2 differenti morfologie di QRS:  una con durata di 0.12 sec, presente nel ritmo sinusale di base, espressione della turba della conduzione intraventricolare dell’impulso presente all’ECG di superficie (blocco di branca sinistra); una con durata del QRS di 0.06 sec che segue l’extrasistole sopraventricolare e il primo battito sinusale post-extrasistolico.

Questo fenomeno trova la sua spiegazione nella cosiddetta conduzione supernormale: impulsi relativamente precoci sono condotti meglio rispetto a quelli tardivi. Non si tratta di una conduzione realmente migliore di quella normale, ma indica solo una conduzione meno alterata di quella osservabile nella maggior parte dei battiti, cioè in condizioni basali. Ciò è in contrasto con quello che si è soliti osservare: più un impulso è precoce, più è probabile che possa esser bloccato poiché trova davanti a sé tessuti non ancora fuori dallo stato di refrattarietà. La spiegazione di questo comportamento ‘paradossale’ risiede nell’esistenza di una breve fase di eccitabilità supernormale all’interno del periodo refrattario della branca affetta dalla turba di conduzione, durante la quale il tempo di conduzione è breve. La conduzione supernormale intraventricolare si può manifestare durante ritmo sinusale, durante tachicardia sopraventricolare, in corso di fibrillazione atriale o in occasione di extrasistoli sopraventricolari (come nell’esempio esaminato). La conduzione supernormale si manifesta frequentemente in soggetti con turba della conduzione intraventricolare in fase 3 o tachicardia-dipendente; ne deriva una turba della conduzione intraventricolare dell’impulso per cicli di durata intermedia, che si risolve per cicli lunghi e, ‘paradossalmente’, anche per alcuni cicli molto brevi. Nel tracciato 1, la presenza di un battito post-extrasistolico intervenuto dopo un ciclo significativamente più lungo di quello sinusale (1.125 msec, rispetto agli 867 msec del ritmo sinusale) condotto senza il blocco di branca sinistra presente di base, suggerisce che la turba della conduzione intraventricolare presente è verosimilmente tachicardia-dipendente.

Il tracciato 2 mostra una tachicardia a frequenza di 130/min; tutti i complessi ventricolari sono preceduti da onde P con intervalli e morfologia costanti. La tachicardia è, con ragionevole certezza, di origine sinusale (basti confrontare la morfologia dell’onda P con quella presente nel tracciato 1). Nel tracciato è possibile identificare le due differenti morfologie di QRS (largo e stretto) descritte nel tracciato 1, che si alternano durante la tachicardia. Gli intervalli PQ nei due differenti tipi di QRS sono costanti.

La scomparsa del blocco di branca sinistra in battiti alternanti trova la sua spiegazione nel fenomeno del linking: attivazione occulta retrograda della branca bloccata in senso anterogrado. Il primo impulso trova la branca sinistra refrattaria e quindi viene bloccato in senso anterogrado. L’impulso condotto ai ventricoli dalla branca destra simultaneamente determina una retroattivazione occulta della branca sinistra, che pospone la sua refrattarietà nel ciclo cardiaco, rendendola percorribile dal battito successivo in fase supernormale. Ne deriva un conduzione con QRS stretto (si veda la figura sotto).