Notizie e commenti

Un caso di bigeminismo sopraventricolare con BAV di I grado “intermittente”

A cura di Alessandro Guido, U.O.C. di Cardiologia, Azienda Ospedaliera “Card. Giovanni Panico”, Tricase (Lecce).

Si riporta il caso clinico di un paziente di 76 anni, affetto da ipertensione arteriosa. Lamentava vomito e diarrea da alcuni giorni per cui effettuava accesso in Pronto Soccorso. Veniva fatta diagnosi di insufficienza renale acuta. L’ECG eseguito in PS documentava ritmo sinusale interrotto da extrasistoli sopraventricolari, ordinate in cadenza bigemina, con alternanza degli intervalli P-R e costanza degli intervalli R-R. L’intervallo P-R varia passando alternativamente da 0,18 secondi a 0,46 secondi di durata.

Soluzione ragionata del tracciato 

Il fenomeno osservato nell’ECG ha come substrato anatomo-funzionale la doppia via nodale: nel nodo A-V esistono due vie con diverse caratteristiche elettrofisiologiche (via rapida e via lenta). La via rapida presenta un periodo refrattario più lungo e una velocità di conduzione minore rispetto a quelli della via lenta. La conduzione pertanto attraverso la via rapida dà luogo a un P-R relativamente breve, mentre quando l’impulso è condotto su via lenta il P-R si allunga. Nel caso specifico, i battiti ectopici sopraventricolari vengono condotti su via lenta, realizzando un blocco 2:1 su via rapida, così da generare l’alternarsi di intervalli P-R brevi e lunghi. Per spiegare tale fenomeno è necessario inoltre assumere che la via bloccata in senso anterogrado non venga retroattivata dall’impulso che è stato condotto dall’altra via.

Conduzione A-V alternativamente attraverso la via rapida (linea spessa) e la via lenta (linea sottile).

 

Durante ritmo sinusale l’impulso viene condotto contemporaneamente attraverso le due vie nodali. I ventricoli vengono attivati dall’impulso percorso dalla via rapida, essendo il tempo di conduzione attraverso questa via breve. L’impulso, dopo l’attivazione dei ventricoli, simultaneamente imbocca la via lenta in senso retrogrado, collidendo con l’impulso che percorre questa via in senso anterogrado. Questa sequenza di eventi si traduce all’ECG di superficie con un intervallo P-R relativamente breve (conduzione dell’impulso su via rapida). Per contro, se l’impulso si blocca in senso anterogrado su via rapida, la conduzione avviene su via lenta e la sequenza di eventi descritta è identica, speculare a quella a che avviene su via rapida. La diagnosi pertanto di doppia via nodale si basa su una brusca e marcata variazione dell’intervallo P-R, espressione del passaggio della conduzione dell’impulso da una via di conduzione all’altra. Nell’evenienza del passaggio della conduzione A-V dell’impulso dalla via rapida a quella lenta, l’intervallo P-R si allunga bruscamente e tende a rimanere lungo per una serie di battiti consecutivi, in virtù della retroattivazione occulta della via lenta bloccata in senso anterogrado (fenomeno del linking). Se il linking non avviene, gli intervalli P-R si alternano, realizzando un raggruppamento bigemino dei battiti.

La doppia via nodale rappresenta il substrato per i battiti reciproci giunzionali e la tachicardia da rientro nodale. Pertanto, pur potendosi manifestare durante ritmo sinusale, la doppia via nodale si rende più facilmente evidente quando un impulso anticipato si blocca in una delle vie e percorre l’altra, dando luogo a un rientro (battito reciproco) o a una serie di rientri consecutivi (tachicardia reciprocante).

 

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