Un solo cardiopalmo per tre diverse aritmie

A cura di Margherita Padeletti (Cardiologia Ospedale del Mugello, Borgo San Lorenzo, Firenze) e Giuseppe Bagliani (Cardiologia e UTIC, Ospedale di Foligno) dell’Area Aritmologia non invasiva di AIAC.

Si riporta il caso di una paziente di anni 70, ipertesa e diabetica. Giunge in Pronto Soccorso per sensazione di cardiopalmo insorto da circa 12 ore. Alla misurazione pressoria automatica, la paziente riscontrava pressione arteriosa molto variabile, tra 105/70 e 140/85 mmHg. Con lo stesso apparecchio veniva rilevata inoltre aritmia (a volte ritmo regolare tachicardico 160 bpm a volte aritmia totale segnalata dal rilevatore automatico come aritmia totale da fibrillazione atriale).

Viene registrato l’ECG che evidenzia variazione tra tre pattern elettrocardiografici:

1. Il primo documentava una tachicardia regolare a QRS larghi;
2. il secondo una tachicardia irregolare a QRS larghi tendenzialmente bigemini;
3. il terzo un’aritmia totale con QRS larghi, irregolari e tratti tachicardici e bradicardici.

Si tratta di tre ritmi apparentemente diversi. Esistono degli elementi comuni che collegano elettrofisiologicamente i ritmi tra loro, portando alla diagnosi di precisione?

In particolare:

• Tracciato A: si tratta di una tachicardia regolare a QRS largo. Quale è a sua origine? Ventricolare, sopraventricolare, altro (WPW, pacemaker)?
• Tracciato B: ritmo bigemino alternante due morfologie di QRS entrambi larghi, quale la rispettiva origine?
• Tracciato C: aritmia a QRS larghi, totalmente irregolari, quale è la sua origine?

Soluzione ragionata dei tracciati 

Per la soluzione dei 3 tracciati viene utilizzato il seguente metodo di analisi:

• analisi comparata della morfologia dei QRS tra ECG dei tracciati A-B e quelli di C che evidenziano sicuramente una morfologia sopraventricolare (in corso di fibrillazione atriale);
• analisi dettagliata della morfologia dei QRS larghi nel tracciato A e B.

Analisi comparata della morfologia del QRS tra ECG dei tracciati A-B-C: si evidenziano due morfologie del QRS (m1 ed m2) di cui la prima (m1) sicuramente sopraventricolare, in quanto registrata nel tracciato C in corso di fibrillazione atriale. Questa osservazione identifica quindi la tachicardia del tracciato A come tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza della conduzione intraventricolare.

Il tracciato B è quindi un ritmo bigemino tra una morfologia sopraventricolare m1 ed una seconda morfologia m2 la cui origine è ventricolare in base all’analisi dettagliata di V1 (vedi figura successiva).

Analisi di V1: la morfologia m1 evidenzia una piccola onda R iniziale (20 msec) compatibile con origine sopraventricolare, mentre la morfologia m2 ha una R iniziale molto larga (50 msec) compatibile con origine ventricolare. Confermano il reperto i valori della deflessione intrinsecoide (60 msec per m1 e 110 msec per m2). All’analisi globale del QRS si evidenzia come la durata del QRS sia identica (160 msec) sia per la morfologia m1 che m2.

Soluzione finale: tachicardia sopraventricolare condotta con aberranza nel tracciato A; extrasistolia ventricolare bigemina nel tracciato B; fibrillazione atriale condotta con aberranza nel tracciato C.