Notizie e commenti

Ablate & Pace: una storia lunga 40 anni

A cura di Michele Brignole, Unità di Cardiologia, Dipartimento di Scienze Cardiache, Neurologiche e Metaboliche, IRCCS Istituto Auxologico Italiano San Luca, Milano

Precedute dalla crioablazione intraoperatoria del Fascio di His, le prime ablazioni transcatetere a torace chiuso mediante DC shock (200 J) furono eseguite da Gallagher e Scheimannnel 1982 (Figura 1). A loro il pari merito di primogenitura. Da allora è iniziata la cosìddetta terapia di Ablate & Pace. In epoca pre-radiofrequenza, tale tecnica veniva utilizzata non solo per la fibrillazione atriale, ma anche per trattare forme refrattarie, per lo più minacciose per la vita, di Wollf-Parkinson-White e di tachicardia da rientro nel nodo AV.

Figura 1. Storia dell’Ablate& Pace.

La seconda pietra miliare è stata l’introduzione della ablazione mediante radiofrequenza nel 1989 per merito di Langberg e Scheinmann. La figura 2 probabilmente è la prima figura di un blocco AV indotto mediante radiofrequenza. Fu usato un catetere diagnostico standard USCI 7 F per registrare il potenziale di His e poi con lo stesso catetere fu erogata energia in radiofrequenza a 16 W per 30-120 secondi fra il polo distale del catetere ed un patch sottoscapolare mediante un comune apparecchio per elettrobisturi usato in chirurgia.

Figura 2. Prima registrazione storica di un blocco AV indotto mediante l’utilizzo di radiofrequenza (daLangberg JJ, Chin MC, Rosenqvist M, Cockrell J, Dullet N, Van Hare G, Griffin JC, Scheinman MM: Catheterablation of the atrioventricularjunction with radiofrequencyenergy. Circulation 1989; 80:1527-1535.).

Negli anni successivi, l’introduzione della ablazione in radiofrequenza, che ha permesso la terapia mirata di praticamente tutte le aritmie cardiache, ha ridotto l’indicazione all’ablazione del fascio di His, come ultima scelta, alla fibrillazione atriale non trattabile con farmaci e con ablazione delle vene polmonari. Pur dimostrandosi sicura ed in grado di migliorare i sintomi e la qualità di vita, tuttavia tale procedura è stata percepita da molti cardiologi come palliativa (essa crea un blocco AV iatrogeno che richiede impianto di pacemaker) e potenzialmente pericolosa a causa della stimolazione artificiale non fisiologica dall’apice del ventricolo destro.

La rinascita dell’interesse per Ablate & Pace è iniziata nel 2002, da quando l’ablazione del fascio di His è stata associata sempre più frequentemente alla stimolazione biventricolare (CRT) e alla stimolazione del fascio di His (subito al di sotto della sede di ablazione). Infatti, nei pazienti in fibrillazione atriale, la CRT si è dimostrata inefficace se non è in grado di garantire una stimolazione biventricolare in almeno il 90% dei battiti. Quando questo non avviene, solo l’ablazione del fascio di His permette di ottenere un beneficio clinico del CRT. Attualmente l’associazione di CRT con ablazione del fascio di His è ancora grandemente sottoutilizzata. Prevedo che nel futuro prossimo essa diverrà sempre più utilizzata.

Bibliografia

1. Harrison L, Gallagher JJ, Kasell J, et al. Cryosurgical ablation of the A-V node-His bundle: a new method for producing A-V block. Circulation 1977; 55(3): 463-470.
2. Klein GJ, Sealy WC, Pritchett EL, et al. Cryosurgical ablation of the atrioventricular node-His bundle: long-term follow-up and properties of the junctional pacemaker. Circulation 1980;61(1):8-15.
3. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH. German LD. Bardy GH. Broughton A, Critelli G: Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. A therapeutic alternative for the treatment of refractory supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1982; 306: 194.
4. Scheinman MM, Morady F, Hess DS, Gonzalez R. Catheter-induced ablation of the atrioventricular function to control refractory supraventricular arrhythmia. JAMA 1982; 248: 851.
5. Langberg JJ, Chin MC, Rosenqvist M, Cockrell J, Dullet N, Van Hare G, Griffin JC, Scheinman MM. Catheter ablation of the atrioventricular junction with radiofrequency energy. Circulation 1989;80:1527-1535.
6. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am CollCardiol 2002.
7. Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J. 2002;23(22):1780-1787.
8. Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000;101:869–877.
9. Occhetta E, Bortnik M, Magnani A, et al. Prevention of ventricular desynchronization by permanent para-Hisian pacing after atrioventricular node ablation in chronic atrial fibrillation: a crossover, blinded, randomized study versus apical right ventricular pacing. J Am CollCardiol. 2006;47(10):1938-1945.
9. Vijayaraman P, Herweg B, Ellenbogen KA, Gajek J. His‐optimized cardiac esynchronization therapy to maximize electrical resynchronization. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019;12:e006934.

Ultimi articoli

Al via le nuove Aree e Task Force AIAC

In totale sono state costituite 24 Aree e 8 Task Force, per un totale di 58 Chairman e 134 membri dei gruppi di lavoro.

Leggi

La cardioneuroablazione in atrio destro nei pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria

Uno studio italiano ha valutato la fattibilità, l’efficacia e la sicurezza della “cardioneuroablazione” limitata in atrio destro pe rla sincope vasovagale cardioinibitoria.

Leggi

Ablazione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari con approccio “Near-Zero Radiation”

Uno studio ha confrontato i risultati a lungo termine dell’ablazione delle tachicardie parossistiche sopraventricolari eseguita con un approccio “minimally fluoroscopic” rispetto ad un approccio fluoroscopico convenzionale.

Leggi