Ablate & Pace: una storia lunga 40 anni

A cura di Michele Brignole, Unità di Cardiologia, Dipartimento di Scienze Cardiache, Neurologiche e Metaboliche, IRCCS Istituto Auxologico Italiano San Luca, Milano

Precedute dalla crioablazione intraoperatoria del Fascio di His, le prime ablazioni transcatetere a torace chiuso mediante DC shock (200 J) furono eseguite da Gallagher e Scheimannnel 1982 (Figura 1). A loro il pari merito di primogenitura. Da allora è iniziata la cosìddetta terapia di Ablate & Pace. In epoca pre-radiofrequenza, tale tecnica veniva utilizzata non solo per la fibrillazione atriale, ma anche per trattare forme refrattarie, per lo più minacciose per la vita, di Wollf-Parkinson-White e di tachicardia da rientro nel nodo AV.

La seconda pietra miliare è stata l’introduzione della ablazione mediante radiofrequenza nel 1989 per merito di Langberg e Scheinmann. La figura 2 probabilmente è la prima figura di un blocco AV indotto mediante radiofrequenza. Fu usato un catetere diagnostico standard USCI 7 F per registrare il potenziale di His e poi con lo stesso catetere fu erogata energia in radiofrequenza a 16 W per 30-120 secondi fra il polo distale del catetere ed un patch sottoscapolare mediante un comune apparecchio per elettrobisturi usato in chirurgia.

Negli anni successivi, l’introduzione della ablazione in radiofrequenza, che ha permesso la terapia mirata di praticamente tutte le aritmie cardiache, ha ridotto l’indicazione all’ablazione del fascio di His, come ultima scelta, alla fibrillazione atriale non trattabile con farmaci e con ablazione delle vene polmonari. Pur dimostrandosi sicura ed in grado di migliorare i sintomi e la qualità di vita, tuttavia tale procedura è stata percepita da molti cardiologi come palliativa (essa crea un blocco AV iatrogeno che richiede impianto di pacemaker) e potenzialmente pericolosa a causa della stimolazione artificiale non fisiologica dall’apice del ventricolo destro.

La rinascita dell’interesse per Ablate & Pace è iniziata nel 2002, da quando l’ablazione del fascio di His è stata associata sempre più frequentemente alla stimolazione biventricolare (CRT) e alla stimolazione del fascio di His (subito al di sotto della sede di ablazione). Infatti, nei pazienti in fibrillazione atriale, la CRT si è dimostrata inefficace se non è in grado di garantire una stimolazione biventricolare in almeno il 90% dei battiti. Quando questo non avviene, solo l’ablazione del fascio di His permette di ottenere un beneficio clinico del CRT. Attualmente l’associazione di CRT con ablazione del fascio di His è ancora grandemente sottoutilizzata. Prevedo che nel futuro prossimo essa diverrà sempre più utilizzata.

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