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Stimolazione del fascio di His: ritorno al… futuro!

A cura di Giovanni Coluccia, Azienda Ospedaliera “Card. Giovanni Panico”, Tricase (Lecce)

La stimolazione del sistema di conduzione cardiaco conosce oggi una rinascita dell’interesse da parte della comunità scientifica internazionale, accompagnata da una rinnovata attenzione da parte delle aziende del settore, che ha ampliato notevolmente l’offerta di dispositivi e tecnologie dedicati.

La possibilità di catturare direttamente il fascio di His o la branca sinistra, consentendo poi ad essi di diffondere l’impulso elettrico ai ventricoli attraverso il sistema di Purkinje, fisiologicamente preposto allo scopo, rappresenta indubitabilmente il target ideale nei pazienti che necessitino di una stimolazione ventricolare permanente.

Per questo motivo, la stimolazione del sistema di conduzione è denominata anche stimolazione fisiologica, rimarcando una distinzione importante con il pacing convenzionale: quest’ultimo, infatti, prevede la cattura di miocardio comune e produce quindi necessariamente una anomala attivazione elettrica dei ventricoli, in cui l’impulso si propaga senza seguire il sistema di conduzione, ma semplicemente per contiguità da un cardiomiocita all’altro, comportando inevitabilmente un certo grado di dissincronia meccanica.

La storia della stimolazione fisiologica ha inizio alla metà degli anni Novanta, quando il dottor Pramod M. Deshmukh, del Robert Packer Hospital di Sayre, in Pennsylvania, coadiuvato unicamente da una équipe tecnico-infermieristica, applicò per la prima volta la stimolazione permanente del fascio di His (sino ad allora erano state descritte unicamente limitate esperienze nell’animale) in una popolazione di pazienti critici con scompenso cardiaco congestizio (NYHA III-IV), cardiopatia dilatativa con disfunzione sistolica ventricolare sinistra (FE ≤ 40%), fibrillazione atriale permanente e QRS stretto (≤ 120 ms).

L’ipotesi degli Autori era che una stimolazione diretta e permanente del fascio di His, combinata con l’ablazione del nodo atrio-ventricolare, potesse fornire il massimo beneficio clinico in questa tipologia di pazienti.

Lo studio fu accettato dalla rivista Circulation nel 1999 e pubblicato l’anno seguente (Circulation 2000;101:869-877), venendo a rappresentare, da allora, il riferimento imprescindibile di tutta la successiva letteratura sull’argomento.

Figura 1. L’articolo di Deshmukh pubblicato su Circulation nel 2000.

Dei 18 pazienti candidati al trattamento, in 14 fu possibile dimostrare la fattibilità di una cattura hissiana con catetere diagnostico avanzato dalla vena femorale: in 12 di essi fu ottenuta una cattura hissiana selettiva (con soglia 2.4 ± 1.0 V @ 0.5 ms) mediante un catetere bipolare standard a fissazione attiva (vite esposta non retraibile), impiantato, dalla regione succlavia destra, con il solo ausilio di un mandrino tridimensionalmente preformato. Dei 12 pazienti impiantati con catetere hissiano (pacemaker monocamerali, senza cateteri di backup), 10 presentavano una frequenza cardiaca basalmente elevata, non controllata dalla terapia medica, e furono sottoposti con successo ad una concomitante ablazione del nodo atrio-ventricolare.

Figura 2. Immagine fluoroscopica che mostra la posizione definitiva del catetere per la stimolazione permanente del fascio di His, del catetere diagnostico e del catetere ablatore (modificata da: Deshmukh P et al. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000;101(8):869-77.)

La durata complessiva delle procedure fu mediamente di 3.7 ± 1.6 ore. Si osservarono complicanze legate all’impianto in due casi: un paziente necessitò di reintervento in prima giornata per incremento della soglia, risolto mediante ri-avanzamento della vite di ancoraggio; un altro paziente, a distanza di due mesi, ebbe una dislocazione del catetere a livello dell’apice ventricolare destro, con mantenimento di buoni parametri elettrici, che non richiese un reintervento. Nel follow-up (della durata media di circa due anni) fu ottenuto un significativo miglioramento della classe funzionale NYHA, in media di oltre un punto rispetto al basale, ed un significativo miglioramento degli endpoint ecocardiografici (riduzione dei diametri telediastolico e telesistolico e incremento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro) e del rapporto cardio-toracico alla radiografia del torace.

L’editoriale che accompagnò il lavoro (Circulation 2000;101:836-837) lo salutò come un “important methodological advance”, un “technical breakthrough”, un “important step forward” concludendo: “The excellent study by Deshmukh et al is a solid new approach in the use of pacing for patients with severe heart failure”, […] “the authors are to be congratulated on providing the medical community with a potentially exciting and important new tool for treating an often very difficult problem”.

È prevedibile (ed auspicabile) che le evidenze di beneficio clinico per i pazienti, ultimamente sempre crescenti ed agevolate dallo sviluppo tecnologico degli ultimi anni, portino ad un ruolo decisivo per questo tipo di stimolazione nel futuro prossimo.

 

Bibliografia

Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation 2000;101(8):869-77.

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