Tre eccezioni della tachicardia: raro il meccanismo di innesco, rara la modulazione e il circuito di rientro

A cura di Giuseppe Bagliani, Aritmologia Ospedale di Foligno (Perugia).

Questo tracciato mostra un raro tipo di rientro nodale in quanto è:

• raro il meccanismo di rientro (fast-superslow)
• rara la modulazione di innesco (extrasistolia ventricolare parasistolica)
• raro il meccanismo di induzione (un battito sinusale non anticipato).

Si tratta di una tachicardia apparentemente innescata da un battito di morfologia a tipo ritardo di attivazione destra e deviazione assiale inferiore.
L’aritmia sembra mimare una tachicardia “tipo Coumel”, ma questa diagnosi è resa molto inverosimile dal fatto che l’extrasistole ventricolare in corso di tachicardia (*) non antipica la successiva attivazione atriale.

Nel dettaglio

L’innesco dell’aritmia è condizionato dalla presenza di una extrasistolia ventricolare parasistolica (V’) che, in via retrograda penetra in modo occulto il nodo atrioventricolare (l’intervallo P-P sinusale è costante), cosicchè il successivo battito sinusale trova la via rapida anterograda bloccata e viene pertanto condotto in via anterograda sulla via lenta (P-V=300 msec). Segue una retroconduzione agli atri attraverso una via nodale “superlenta” (V-P’=500 msec). Il circuito di rientro si completa e mantiene con la successiva conduzione anterograda attraverso la via rapida del nodo (P’-V=140) che nel frattempo ha ripreso le sue capacità conduttive. Dunque tre intervalli di conduzione tra atri e ventricoli (140-300-500) ad esprimere la presenza di tre vie di conduzione nodale atrioventricolare.

La sequenza

1. battito ventricolare parasistolico con penetrazione nascosta nella via nodale rapida (freccia rossa contro via rapida in blu)
2. successivo battito sinusale condotto da una via lenta (freccia verde) con rientro attraverso via nodale retrograda “superlenta” (freccia rossa)
3. successivi battiti di tachicardia con circuito fast-superslow (freccia blu e freccia rossa).

Si ripete tipicamente anche negli episodi non sostenuti di tachicardia riconfermando la presenza di tre ben distinte famiglie di intervalli di conduzione tra atrio e ventricolo. L’aritmia è stata trattata con successo semplicemente con l’ablazione nella sede dove in ritmo sinusale veniva localizzato potenziale di via nodale lenta.