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Impianto simultaneo di S-ICD e pacemaker leadless nei pazienti ad alto rischio di infezione: report retrospettivo di una serie di casi

L’uso dei defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) è stato da tempo previsto dalle linee guida per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e insufficienza cardiaca cronica e per prevenire la morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, le complicanze associate agli elettrocateteri transvenosi nel cuore e nel sistema vascolare rappresentano un rischio e una sfida alla terapia con ICD, comportando un aumento di mortalità, morbilità e costi finanziari per i sistemi sanitari. Per questo motivo, l’ICD sottocutaneo (S-ICD) si è rivelato un’opzione efficace: il suo inserimento al di fuori del sistema cardiovascolare lo rende la scelta da preferire per i pazienti con accesso venoso limitato o ad alto rischio di infezione. Queste condizioni si riscontrano spesso in pazienti sottoposti a espianto transvenoso di ICD, portando ad un crescente utilizzo dell’S-ICD per il reimpianto. Le raccomandazioni della Società Europea di Cardiologia supportano di considerare l’S-ICD quando la terapia di stimolazione non è necessaria. Tuttavia, sono crescenti casi in cui l’S-ICD è utilizzato insieme a pacemaker transvenosi, epicardici o leadless (LP). Quest’ultima opzione può essere consigliabile per i pazienti sottoposti a estrazione che necessitano solo di stimolazione ventricolare, che presentano un’ostruzione venosa o che presentano un elevato rischio di reinfezione.

Un recente studio retrospettivo (1) ha evidenziato la sicurezza e l’efficacia dell’impianto simultaneo di defibrillatori cardiaci impiantabili sottocutanei (S-ICD) e pacemaker leadless (LP) in pazienti a rischio di infezione. La ricerca, condotta da Calvagna et al., ha analizzato una serie di casi comprendente 13 pazienti consecutivi di cui 11 con un impianto di ICD infetto e 2 con indicazione ad un primo impianto di ICD in presenza però di alti fattori di rischio di infezione. Nei casi di ICD infetto, l’estrazione è stata eseguita con successo utilizzando una tecnica di dilatazione meccanica. Il reimpianto è stato ritardato fino alla risoluzione dell’infezione con terapia antibiotica. I dispositivi sono stati impiantati durante un’unica procedura, con l’impianto dell’S-ICD successivo al posizionamento dell’LP per la verifica dell’adeguatezza del sensing attraverso lo screening dell’ECG di superficie. Il test di defibrillazione si è rivelato efficace e non sono stati osservati problemi di doppio conteggio o undersensing. Il periodo postoperatorio è stato tranquillo e durante un follow-up mediano di 35 mesi non sono state segnalate complicazioni o infezioni. L’analisi di Calvagna et al. ha sottolineato inoltre l’importanza di valutare attentamente la necessità di terapia di stimolazione antibradicardica prima dell’impianto, privilegiando l’S-ICD nei pazienti senza tale necessità. Sebbene il campione dello studio sia limitato e il follow-up relativamente breve, i risultati forniscono prove a sostegno della fattibilità e della sicurezza dell’impianto simultaneo di un LP e di un S-ICD in un’unica procedura. Tuttavia, ulteriori ricerche sono necessarie per confermare questi esiti. Come anche sottolineato dal commento di Mitacchione e Migliore a questo articolo (2), sebbene la combinazione di entrambi i dispositivi sembri una scelta ragionevole che supera reciprocamente i rispettivi limiti, questa opzione presenta ancora alcune preoccupazioni: a) il rischio di doppio conteggio dell’S-ICD durante la stimolazione ventricolare PM, che porta a shock inappropriati b) discriminazione ritmo S-ICD durante l’aritmia nei pazienti con stimolazione PM c) mancanza di dati riguardanti la prestazione del PM post-shock, d) potenziali problematicità qualora si renda necessaria la rimozione del PM leadless, concludendo che anche se la combinazione di LP e S-ICD è al suo percorso iniziale, il numero di pazienti che trarranno benefici da entrambi i dispositivi aumenterà, sostituendo così il ruolo dei sistemi transvenosi tradizionali.

Il flusso di lavoro della procedura di impianto descritto dagli autori sembra un’opzione ragionevole che potrebbe consentire di ridurre al minimo e prevedere le preoccupazioni legate all’interazione negativa tra S-ICD e LPM. Secondo i due autori, quindi, in attesa del progresso tecnologico, la programmazione del dispositivo e un flusso di lavoro coerente della procedura di impianto rimangono le uniche opzioni ragionevoli che consentono l’uso concomitante di entrambi i dispositivi attualmente sul mercato riducendo potenziali preoccupazioni.

Bibliografia

1.      Calvagna GM, Valsecchi S. Simultaneous subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator and leadless pacemaker implantation for patients at high risk of infection: a retrospective case series report. J Interv Card Electrophysiol. 2023 Nov 8. doi: 10.1007/s10840-023-01684-9.

2.      Mitacchione G, Migliore F. Co-presence of subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator and leadless pacemaker in high-risk infection patients: are we out of the woods? J Interv Card Electrophysiol. 2024 Jan 16. doi: 10.1007/s10840-023-01726-2.

 

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